Survey Internal : Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan (TKP)

SURVEY INTERNAL

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN

(TKP)

STANDAR	DOKUMEN	Y	T	KETERANGAN
	Tata Kelola
TKP 1 TKP 1.1	a.    Dalam mengelola sebuah RS ada sistem atau panduan sebagai acuan hukum yang telah ditetapkan ? yaitu Hospital by law b.    Siapa yang menyetujui / mengesahkan HBL ? (Pemda) c.     Sudahkah disetujui / disyahkan ?
	a.   Proses Penyusunan HBL : b.   Bagaimana proses penentuan HBL ? c.   Bukti dokumen proses ? ·     Undangan ? ·     Daftar Hadir ! ·     Notulen Pertemuan d.   HBL apakah memuat tentang SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) ·     Bagaimana bentuknya ·     Apakah memuat persyaratan kedudukan ·     Apakah memuat rincian uraian tugas
TKP 1.1	a.   Didalam HBL tercantum visi dan misi rs ? ·     Bukti dokumen visi dan misi ada di HBL ? b.   Bagaimana proses penyusunan visi dan misi RS ? c.   Bukti dokumen ! ·     Undangan ! ·     Daftar Hadir ! ·     Notulen ! d.   Siapakah yang menyetuji visi dan misi RS ? e.   Apakah visi misi cukup diketahui internal RS ? f.    Kalau tidak, bagaimana cara mensosialisasikannya ? g.   Adakah SPO tata cara sosialisasinya
TKP 1.2	a.   Untuk mewujudkan visi RS ini, direktur dan jajaranya perlukah menyusun perencanaan ? b.   Kalau ia dimana perencanaan ini bisa diketemukan ! (dokumen ! tunjukkan) (Renstra &RKA) c.   Bukti dokumen ! ·     Undangan ! ·     Daftar Hadir ! ·     Notulen ! d.   SK persetujuan Renstra & RKA (siapa yang menyetujui) e.   Bagaimana cara menilai kemajuan/proses dalam menggapai visi melalui misi yang telah  ditentukan ? f.    Bukti review secara berkala / evaluasi g.   Kebijakan/pedoman/SPO seharusnya mendapatkan persetujuan pemilik RS, dalam hal ini Pemda (Bupati), adakah pendelegasian untuk hal ini kepada direktur ? h.   Kalau iya, buktikan dokumen surat pendelegasian hal ini kepada direktur !
TKP 1.3	HBL apakah memuat tenatang ketentuan `: a.     Siapa yang memberikan persetujuan anggaran RS b.    Yang mengalokasikan anggaran belanja modal dan barang c.     Ujud perencanaan anggaran belanja modal dan barang
TKP 1.4	a.     HBL membuat ketentuan : Siapa yang berwenangan menetapkan direktur Bagaimana bentuk evaluasi kinerja direktur Dokumen evaluasi kenerja direktur b.    Dokumen : c.     SK Penempatan Direktur d.    SK pengangkatan pejabat struktural lainnya e.     Tata Cara Evaluasi Pejabat dibawah direktur Dokumen evaluasi f.      Evaluasi bulanan tahunan ? Dokumen ?
TKP 1.5 PMKP 1.4 EP2	a.   Adakah kebijakan tentang mutu dan keselamatan pasien b.   Apakah mendapat persetujuan pemilik ! c.   Dokumen Kebijakan/Perdir/Panduan/SPO d.   Adakah Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien SK Tim dan Uraian tugas Program kerja Pedoman/Panduan/SPO Tim PMKP Adakah rapat rutin Undangan Daftar hadir Notulen Adakah evaluasi hasil kegiatan ! Dokumen ! Adakah analisis dan rekomendasi Dokumen !
	KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
TKP 2 APK 6 EP 1,2	a.       RSUD Ajibarang dipimpin oleh seorang direktur (SK ) b.       Bukti sumpah jabatan mematuhi nilai nilai dan perundangan c.        Uraian tugas direktur d.       Persyaratan Jabatan dan dokumen pendukung e.       Dokumen usulan kebijakan ke pemilik f.         Pemeriksaan RSUD Ajibarang dilakukan oleh Siapa saja ! ·       Dokumen pemeriksaan g.        Adakah sistem pengawasan internal RS Dokumen : ·       SK Pengawas internal ·       Uraian tugas ·       Program ·       Hasil kegiatan ·       Evaluasi Kapan ? ·       Dokumen ! ·       Undangan ·       Daftar hadir ·       Notulen h.       Satuan Pengawas eksternal (badan pengawas) ·       Siapa yang menunjuk badan pengawas ·       SPO badan pengawas ·       Bukti Kegiatan / masukan i.         Dokumen tanggapan atau perencanaan tindak lanjut dan pelaksanaan saran dan masukan dari lembaga pengawas
TKP 3	a.       SK Pengangkatan pejabat struktural RS ·       Bukti kegiatan orientasi dan perkenalan SDM b.       SOTK RSUD Ajibarang sudah sesuaikah dengan pejabat yang ada c.        Program kerja (misi) dari masing masing pejabat apakah sudah sesuai dengan misi RS ? d.       Dokumen ! e.       Adakah pertemuan rutin di rumah sakit ! Dokumen ·       Undangan ·       Daftar hadir ·       Notulen f.         SPO Pertemuan rutin RS
TKP 3.1	a.   Dalam menentukan misi atau perencanaan rumah sakit, apakah sering melibatkan masyarakat b.   Kapan pertemuan dilaksanakan c.   Siapa saja yang diundang / diajak pertemuan Dokumen : ·       SPO Pertemuan dengan tokoh masyarakat, dll ·       Undangan ·       Daftar hadir ·       Notulen
TKP 3.2	a.       Adakah kebijakan tentang pelayanan yang bisa  diberikan di ajibarang dan yang tidak bisa dilakukan di RSUD Ajibarang b.       Apakah pelayanan yang bisa dan tidak bisa dilakukan ini sesuai dengan visi dan misi RS c.        Bagaimana sosialisasi kebijakan ini ? d.       Adakah buku /brosul profil RS ? Dokumen ! bukti e.       Apakah terdapat kajian terhadap produk baru (obat, alat, dll)  Dokumen : ·       Panduan / SPO f.         Adakah kegiatan yang membahas evaluasi pelayanan yang diberikan ? ·       SPO Pertemuan ·       Undangan ·       Daftar hadir ·       Notulen g.
TKP 3.2.1 MPO2.2 EP 1	a.     Kebijakan/SPO tentang perencanaan dan pengadaan barang b.    Pada pengadaan barang untuk pelayanan high risk apakah melibatkan profesi pengguna barang ·       Dokumen ! Usulan atau pertimbangan barang c.     Bukti dokumen pengadaan barang habis pakai di RS d.    Daftar formularium obat RSUD Ajibarang e.     SPO Penyusunan formularium f.      Kebutuhan barang, obat-obatan atau perbekalan lainnya tercukupi g.     Daftar mutasi alat-alat yang sudah atau sedang digunakan h.    Penggunaan perbekalan dan peralatan yang telah diadakan
TKP 3.3 AP 5, 8 AP 5,8, PAB	a.       Adakah kontrak kerja klinis dan manajerial di RSUD Ajibarang b.       Bukti Kontrak kerja yang dilakukan c.        Apakah kontrak kerja meliputi isi ketentuan yang harus dilaksakan dan yang tidak boleh dilaksakan d.       Apakah dalam kontak kerja klinis, melibatkan pimpinan klinis / komite medis e.       Adakah evaluasi dalam sistem kontrak kerja Dokumen ! ·       Undangan ·       Daftar hadir ·       Notulen ·       Apakah melibatkan pimpinan / direktur f.         SPO Evaluasi kontrak kerja g.        SPO saat pengakhiran kontrak kerja dimana kontinuitas pelayanan terjamin
TKP 3.3.1 AP 5, 8	a.       Apakah evaluasi kontrak kerja melibatkan Tim Peeningkatan mutu dan keselamatan pasien b.       Dokumen SPO/daftar hadir/undangan c.        Hasil kegiatan evaluasi d.       Adakah rekomendasi untuk mengakhiri kontrak kerja
TKP 3.3.2	a.       SK Direktur tentang jenis pelayanan yang dirujuk b.       Kredensialing PPA pada pelayanan rujukan parsial c.        Dokumen kredensial d.       SKK dan RKK prakktisi independen e.       Bentuk kerja sama / Mou praktek mandiri / institusi f.         SPO evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada pelayanan praktisi mandiri / independen
TKP 3.4 KPS 11, 14, 17 PMKP	a.       Perencanaan peningkatan mutu pelayanan PPA, unsur pimpinan dan lainnya b.       Bukti kegiatan peningkatan mutu dan keselamtan pasien c.        Sertifikat seminar / workshop/P2KB untuk para PPA dan lainnya d.       Laporan dari masing masing kelompok sesuai program PMKP kepada Tim PMKP e.       Bukti penilaian kinerja PPA
TKP  3.5	a.       Kebijakan /panduan/SPO tentang rekruitmen pegawai ·       Dokumen ·       Proses : bukti kegiatan / media/hasil seleksi/kepanitiaan b.       Program/perencanaan tentang retensi pegawai ·       Dokumen c.        Proses terencana untuk peningkatan mutu SDM (diklat dan PSDM)
TKP 4	a.       Struktur organisasi rumah sakit ·       Dokumen Panduan / kebijakan ·       Bukti struktur organisasi RS/Kelompok profesional/Instalasi/ruang b.       Memahami jalur komunikasi inernal RS c.        Staff memahami kedudukan didalam struktur organisasi dan jalur komunikas
	PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT PELAYANAN
TKP 5 AP 5, 8 MPO 1.1 TKP 5.1	Kebijakan tentang unit / instalasi /pelayanan Ada kepemimpinan (SDM) penanggungjawab kegiatan Ada persyaratan kedudukan jabatan Pedoman organisasi Struktur organisasi Bukti Perencanaan dengan format yang seragam ·       Bukti usulan kegiatan ke direktur Bukti Kegiatan ·       Jenis pelayanan yng diberikan ·       Koordinasi dengan unit laian ·       Tata cara koordinaso Bukti Evaluasi
TKP 5.1	a.       Komunikasi medis Dokumen : ·       SPO koordinasi antar unit ·       Transfer Intra dan ektrahospital ·       SPO Operan jaga ·       SPO Serah terima Jabatan ·       Rapat rutin
TKP 5.2 AP 6, 3 EP 5	a.       Regulasi Standar fasilitas Instalasi/ruang ·       Dokumen b.       Regulasi SPM instalasi / ruang ·       Dokumen c.        Instalasi Memprogramkan kebutuhan alat, BHP dan SDM ·       Dokumen A d.       Panduan Pelayanan mencakup hal hal minimal yang harus dilaksanakan ·       Dokumen e.       Perencanaan bila usulan kegiatan belum dipenuhi berkaitan kontinuitas pelayanan
TKP 5.3	a.       Perencanaan SDM di Instalasi / Ruang b.       Kebijakan Kualifikasi minimal PPA / SDM lainnya di instalasi/ruang c.        Kriteria digunakan untuk pengembangan SDM d.       Kriteria digunakan untuk seleksi SDM
TKP 5.4 KPS 7 AP 5.1 EP 5 AP 6.2 EP 6	a.       Program orientasi pegawai b.       Orientasi pegawai baru oleh pimpinan berkaitan tupoksi dan profesionalisme pelayanan di unit c.        Pengarahan / pendidikan rutin pegawai oleh pimpinan d.       Bukti SPO dan hasil kegiatan (pegawai baru dan lama)
TKP 5.5 PAB 2 EP 7	a.       Program evaluasi internal instalasi/ruang b.       Dokumen bukti evaluasi dan analisis c.        Program evaluasi peningkatan Mutu dan keselamatan pasien (PMKP) d.       Bukti data yang diserahkan e.       Bukti penentuan indikator mutu dan keselamatan pasien f.         Bukti analisis data yang diserahkan ke PMKP g.        Bukti survei eksternal dan internal h.       Evaluasi kontrak kerja klinis dan manajerial (TKP 3.3) i.         Bukti rencana dan hasil tindak lanjut dari rekomendasi
	ETIKA BERORGANISASI
TKP 6	a.       Kebijakan terntang Komite Etik Rumah sakit b.       SK Tim Komite etik RS c.        Pedoman / Panduan Tim Komite Etik d.       Perencanaan Tim Komite Etik e.       Kode Etik RS f.         Kode Etik Dokter RSUD Ajibarang g.        Kode Etik PPA lainnya h.
TKP 6.1 AP 5.1, 6.1	a.       Profile RS (kepemilikan RS dan kegiatan) b.       Proses pemberian penjelasan secara jujur rencana pelayanan kepada pasien (admisi dan perencanaan pelayanan/AP) c.        Kebijakan penerimaan pasien d.       Kebijakan transfer pasien e.       Kebijakanpemulangan pasien f.         Kebijakan tentan discarge planing g.        Bukti penagihan akibat pelayanan yang diberikan h.       Klaim asuransi i.         Kuitansi pembayaran j.         Dan lainnya k.        Penanganan komplain berkaitan dengan penagihan l.         Bukti adanya tim kompalin (humas) m.     Bukti penanganan komplain
TKP 6.2	a.       Kerangka kerja / program kerja tim etis menunjang dilema etis pelayanan b.       Bukti dukungan kegiatan komplain c.        Tim Hukum RS
		By goens GN