SURVEY
INTERNAL
TATA
KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN
(TKP)
|
STANDAR
|
DOKUMEN
|
Y
|
T
|
KETERANGAN
|
|
|
Tata Kelola
|
|
|
|
|
TKP 1
TKP 1.1
|
a. Dalam mengelola sebuah RS ada sistem atau panduan sebagai acuan hukum
yang telah ditetapkan ? yaitu Hospital by law
b.
Siapa yang menyetujui / mengesahkan HBL ? (Pemda)
c.
Sudahkah disetujui / disyahkan ?
|
|
|
|
|
|
a. Proses Penyusunan HBL :
b. Bagaimana proses penentuan
HBL ?
c. Bukti dokumen proses ?
· Undangan ?
· Daftar Hadir !
· Notulen Pertemuan
d. HBL apakah memuat tentang
SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola)
· Bagaimana bentuknya
· Apakah memuat persyaratan
kedudukan
· Apakah memuat rincian
uraian tugas
|
|
|
|
|
TKP 1.1
|
a. Didalam HBL tercantum visi
dan misi rs ?
· Bukti dokumen visi dan
misi ada di HBL ?
b. Bagaimana proses
penyusunan visi dan misi RS ?
c. Bukti dokumen !
· Undangan !
· Daftar Hadir !
· Notulen !
d. Siapakah yang menyetuji
visi dan misi RS ?
e. Apakah visi misi cukup
diketahui internal RS ?
f. Kalau tidak, bagaimana
cara mensosialisasikannya ?
g. Adakah SPO tata cara
sosialisasinya
|
|
|
|
|
TKP 1.2
|
a. Untuk mewujudkan visi RS
ini, direktur dan jajaranya perlukah menyusun perencanaan ?
b. Kalau ia dimana
perencanaan ini bisa diketemukan ! (dokumen ! tunjukkan) (Renstra &RKA)
c. Bukti dokumen !
· Undangan !
· Daftar Hadir !
· Notulen !
d. SK persetujuan Renstra
& RKA (siapa yang menyetujui)
e. Bagaimana cara menilai
kemajuan/proses dalam menggapai visi melalui misi yang telah ditentukan ?
f. Bukti review secara
berkala / evaluasi
g. Kebijakan/pedoman/SPO
seharusnya mendapatkan persetujuan pemilik RS, dalam hal ini Pemda (Bupati),
adakah pendelegasian untuk hal ini kepada direktur ?
h. Kalau iya, buktikan
dokumen surat pendelegasian hal ini kepada direktur !
|
|
|
|
|
TKP 1.3
|
HBL apakah
memuat tenatang ketentuan `:
a.
Siapa yang memberikan persetujuan anggaran RS
b.
Yang mengalokasikan anggaran belanja modal dan barang
c.
Ujud perencanaan anggaran belanja modal dan barang
|
|
|
|
|
TKP 1.4
|
a.
HBL membuat ketentuan :
b.
Dokumen :
c.
SK Penempatan Direktur
d.
SK pengangkatan pejabat struktural lainnya
e.
Tata Cara Evaluasi Pejabat dibawah direktur
f.
Evaluasi bulanan tahunan ?
|
|
|
|
|
TKP 1.5
PMKP 1.4 EP2
|
a. Adakah kebijakan tentang
mutu dan keselamatan pasien
b. Apakah mendapat
persetujuan pemilik !
c. Dokumen
d. Adakah Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
|
|
|
|
|
|
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
|
|
|
|
|
TKP 2
APK 6 EP 1,2
|
a.
RSUD Ajibarang dipimpin oleh seorang direktur (SK )
b.
Bukti sumpah jabatan mematuhi nilai nilai dan perundangan
c.
Uraian tugas direktur
d.
Persyaratan Jabatan dan dokumen pendukung
e.
Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
f.
Pemeriksaan RSUD Ajibarang dilakukan oleh Siapa saja !
· Dokumen pemeriksaan
g.
Adakah sistem pengawasan internal RS
Dokumen :
· SK Pengawas internal
· Uraian tugas
· Program
· Hasil kegiatan
· Evaluasi Kapan ?
· Dokumen !
· Undangan
· Daftar hadir
· Notulen
h.
Satuan Pengawas eksternal (badan pengawas)
·
Siapa yang menunjuk badan pengawas
·
SPO badan pengawas
·
Bukti Kegiatan / masukan
i.
Dokumen tanggapan atau perencanaan tindak lanjut dan pelaksanaan
saran dan masukan dari lembaga pengawas
|
|
|
|
|
TKP 3
|
a.
SK Pengangkatan pejabat struktural RS
·
Bukti kegiatan orientasi dan perkenalan SDM
b.
SOTK RSUD Ajibarang sudah sesuaikah dengan pejabat yang ada
c.
Program kerja (misi) dari masing masing pejabat apakah sudah sesuai
dengan misi RS ?
d.
Dokumen !
e.
Adakah pertemuan rutin di rumah sakit !
Dokumen
·
Undangan
·
Daftar hadir
·
Notulen
f.
SPO Pertemuan rutin RS
|
|
|
|
|
TKP 3.1
|
a.
Dalam menentukan misi atau perencanaan rumah sakit, apakah sering
melibatkan masyarakat
b.
Kapan pertemuan dilaksanakan
c.
Siapa saja yang diundang / diajak pertemuan
Dokumen :
·
SPO Pertemuan dengan tokoh masyarakat, dll
·
Undangan
·
Daftar hadir
·
Notulen
|
|
|
|
|
TKP 3.2
|
a.
Adakah kebijakan tentang pelayanan yang bisa diberikan di ajibarang dan yang tidak bisa
dilakukan di RSUD Ajibarang
b.
Apakah pelayanan yang bisa dan tidak bisa dilakukan ini sesuai dengan
visi dan misi RS
c.
Bagaimana sosialisasi kebijakan ini ?
d.
Adakah buku /brosul profil RS ?
Dokumen ! bukti
e.
Apakah terdapat kajian terhadap produk baru (obat, alat, dll)
Dokumen :
·
Panduan / SPO
f.
Adakah kegiatan yang membahas evaluasi pelayanan yang diberikan ?
·
SPO Pertemuan
·
Undangan
·
Daftar hadir
·
Notulen
g.
|
|
|
|
|
TKP 3.2.1
MPO2.2 EP 1
|
a.
Kebijakan/SPO tentang perencanaan dan pengadaan barang
b.
Pada pengadaan barang untuk pelayanan high risk apakah melibatkan
profesi pengguna barang
·
Dokumen ! Usulan atau pertimbangan barang
c.
Bukti dokumen pengadaan barang habis pakai di RS
d.
Daftar formularium obat RSUD Ajibarang
e.
SPO Penyusunan formularium
f.
Kebutuhan barang, obat-obatan atau perbekalan lainnya tercukupi
g.
Daftar mutasi alat-alat yang sudah atau sedang digunakan
h.
Penggunaan perbekalan dan peralatan yang telah diadakan
|
|
|
|
|
TKP 3.3
AP 5, 8
AP 5,8, PAB
|
a.
Adakah kontrak kerja klinis dan manajerial di RSUD Ajibarang
b.
Bukti Kontrak kerja yang dilakukan
c.
Apakah kontrak kerja meliputi isi ketentuan yang harus dilaksakan dan
yang tidak boleh dilaksakan
d.
Apakah dalam kontak kerja klinis, melibatkan pimpinan klinis / komite
medis
e.
Adakah evaluasi dalam sistem kontrak kerja
Dokumen !
·
Undangan
·
Daftar hadir
·
Notulen
·
Apakah melibatkan pimpinan / direktur
f.
SPO Evaluasi kontrak kerja
g.
SPO saat pengakhiran kontrak kerja dimana kontinuitas pelayanan
terjamin
|
|
|
|
|
TKP 3.3.1
AP 5, 8
|
a.
Apakah evaluasi kontrak kerja melibatkan Tim Peeningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b.
Dokumen SPO/daftar hadir/undangan
c.
Hasil kegiatan evaluasi
d.
Adakah rekomendasi untuk mengakhiri kontrak kerja
|
|
|
|
|
TKP 3.3.2
|
a.
SK Direktur tentang jenis pelayanan yang dirujuk
b.
Kredensialing PPA pada pelayanan rujukan parsial
c.
Dokumen kredensial
d.
SKK dan RKK prakktisi independen
e.
Bentuk kerja sama / Mou praktek mandiri / institusi
f.
SPO evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada pelayanan
praktisi mandiri / independen
|
|
|
|
|
TKP 3.4
KPS 11, 14,
17
PMKP
|
a.
Perencanaan peningkatan mutu pelayanan PPA, unsur pimpinan dan
lainnya
b.
Bukti kegiatan peningkatan mutu dan keselamtan pasien
c.
Sertifikat seminar / workshop/P2KB untuk para PPA dan lainnya
d.
Laporan dari masing masing kelompok sesuai program PMKP kepada Tim
PMKP
e.
Bukti penilaian kinerja PPA
|
|
|
|
|
TKP 3.5
|
a.
Kebijakan /panduan/SPO tentang rekruitmen pegawai
·
Dokumen
·
Proses : bukti kegiatan / media/hasil seleksi/kepanitiaan
b.
Program/perencanaan tentang retensi pegawai
·
Dokumen
c.
Proses terencana untuk peningkatan mutu SDM (diklat dan PSDM)
|
|
|
|
|
TKP 4
|
a.
Struktur organisasi rumah sakit
·
Dokumen Panduan / kebijakan
·
Bukti struktur organisasi RS/Kelompok profesional/Instalasi/ruang
b.
Memahami jalur komunikasi inernal RS
c.
Staff memahami kedudukan didalam struktur organisasi dan jalur
komunikas
|
|
|
|
|
|
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT
PELAYANAN
|
|
|
|
|
TKP 5
AP 5, 8
MPO 1.1
TKP 5.1
|
·
Bukti usulan kegiatan ke direktur
·
Jenis pelayanan yng diberikan
·
Koordinasi dengan unit laian
·
Tata cara koordinaso
|
|
|
|
|
TKP 5.1
|
a.
Komunikasi medis
Dokumen :
·
SPO koordinasi antar unit
·
Transfer Intra dan ektrahospital
·
SPO Operan jaga
·
SPO Serah terima Jabatan
·
Rapat rutin
|
|
|
|
|
TKP 5.2
AP 6, 3 EP 5
|
a.
Regulasi Standar fasilitas Instalasi/ruang
·
Dokumen
b.
Regulasi SPM instalasi / ruang
·
Dokumen
c.
Instalasi Memprogramkan kebutuhan alat, BHP dan SDM
·
Dokumen A
d.
Panduan Pelayanan mencakup hal hal minimal yang harus dilaksanakan
·
Dokumen
e.
Perencanaan bila usulan kegiatan belum dipenuhi berkaitan kontinuitas
pelayanan
|
|
|
|
|
TKP 5.3
|
a.
Perencanaan SDM di Instalasi / Ruang
b.
Kebijakan Kualifikasi minimal PPA / SDM lainnya di instalasi/ruang
c.
Kriteria digunakan untuk pengembangan SDM
d.
Kriteria digunakan untuk seleksi SDM
|
|
|
|
|
TKP 5.4
KPS 7
AP 5.1 EP 5
AP 6.2 EP 6
|
a.
Program orientasi pegawai
b.
Orientasi pegawai baru oleh pimpinan berkaitan tupoksi dan
profesionalisme pelayanan di unit
c.
Pengarahan / pendidikan rutin pegawai oleh pimpinan
d.
Bukti SPO dan hasil kegiatan (pegawai baru dan lama)
|
|
|
|
|
TKP 5.5
PAB 2 EP 7
|
a.
Program evaluasi internal instalasi/ruang
b.
Dokumen bukti evaluasi dan analisis
c.
Program evaluasi peningkatan Mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
d.
Bukti data yang diserahkan
e.
Bukti penentuan indikator mutu dan keselamatan pasien
f.
Bukti analisis data yang diserahkan ke PMKP
g.
Bukti survei eksternal dan internal
h.
Evaluasi kontrak kerja klinis dan manajerial (TKP 3.3)
i.
Bukti rencana dan hasil tindak lanjut dari rekomendasi
|
|
|
|
|
|
ETIKA
BERORGANISASI
|
|
|
|
|
TKP 6
|
a.
Kebijakan terntang Komite Etik Rumah sakit
b.
SK Tim Komite etik RS
c.
Pedoman / Panduan Tim Komite Etik
d.
Perencanaan Tim Komite Etik
e.
Kode Etik RS
f.
Kode Etik Dokter RSUD Ajibarang
g.
Kode Etik PPA lainnya
h.
|
|
|
|
|
TKP 6.1
AP 5.1, 6.1
|
a.
Profile RS (kepemilikan RS dan kegiatan)
b.
Proses pemberian penjelasan secara jujur rencana pelayanan kepada
pasien (admisi dan perencanaan pelayanan/AP)
c.
Kebijakan penerimaan pasien
d.
Kebijakan transfer pasien
e.
Kebijakanpemulangan pasien
f.
Kebijakan tentan discarge planing
g.
Bukti penagihan akibat pelayanan yang diberikan
h.
Klaim asuransi
i.
Kuitansi pembayaran
j.
Dan lainnya
k.
Penanganan komplain berkaitan dengan penagihan
l.
Bukti adanya tim kompalin (humas)
m.
Bukti penanganan komplain
|
|
|
|
|
TKP 6.2
|
a.
Kerangka kerja / program kerja tim etis menunjang dilema etis
pelayanan
b.
Bukti dukungan kegiatan komplain
c.
Tim Hukum RS
|
|
|
|
|
|
|
By goens GN
|
||
Komentar