Kamis, 28 November 2019

BEBAS NYERI PERSALINAN, MENGAPA TIDAK ?


Sering kita temukan dalam proses persalinan seorang ibu yang tenang dalam menghadapinya sampai proses persalinan selesai, tetapi tidak jarang kita dengar jeritan dan sampai cerita  ibu bidan ataupun dokter kandungan sampai tangannya lecet karena genggaman pasien yang keras dan terkena kukunya pasien. Mengapa ini bisa terjadi ? ini pertanyaan yang sering muncul dikalangan masyarakat. Secara teori memang bisa dibenarkan kejadian ini, hal ini dikarenakan perasaan nyeri merupakan pengalaman subyektif seseorang dalam merespon kejadian nyeri sebelumnya ataupun faktor pengalaman hidup yang pernah dialami, atau  persalinan merupakan pengalaman emosional yang melibatkan mekanisme fisiologis dan psikologis seseorang.
Nyeri persalinan memiliki sifat yang komplek, karena hal ini juga dipengaruhi oleh nyeri visceral maupun somatik. Nyeri visceral kadang sulit untuk mengidentifikasi dan di sebarkan diarea perut bagian bawah, sakrum(pantat) dan punggung yang merujuk pada dermatom T10-L1, sifat nyeri ini kadang kurang sensitif dengan pemberian opioid, sedangkan nyeri somatik ini lebih bisa terlokalisir karena bersifat tajam dan jelas ke arah vagina (kemaluan), rektum (dubur) dan perineum dan biasanya karena faktor perlukaan. Nyeri type ini dihantarkan melalui T10 sampai S4 dan biasanya lebih respon/mempan terhadap opioid. Sel-sel saraf ini akan melalui tanduk dorsal dan ditransmisikan ke otak melalui saluran spino-thalamic. Transmisi ini menuju hipotalamus dan sistem limbik untuk dipersepsikan dalam respon emosional dan otonom dengan rasa sakit. Disamping faktor tersebut besarnya bayi yang mengakibatkan regangan uterus, primipara (kehamilan pertama) serta intervensi obstetrik juga mempunyai peranan timbulnya nyeri selama persalinan. Kontraksi uterus, dilatasi serviks dan penipisan selama proses persalinan juga akan menimbulkan perasaan nyeri.
Rasa nyeri hebat yang dirasakan dan cemas juga akan mempengaruhi fisiologi tubuh yang akan mengakibatkan tekanan darah akan naik, peningkatan denyut jantung, kegelisahan, sehingga akan menggangu konsentrasi ibu selama persalinan. Saat ini ada teknik untuk mengurangi sampai bebas nyeri selama proses persalinan yang dikenal dengan nama “ILA” (Intrathecal Labour Analgesia) dan “WELA” (Walk Epidural Labour Analgesia). Dengan teknik ini seorang ibu akan berkurang rasa nyeri sampai terbebas dari nyeri selama proses persalinan, sehingga akan mengurangi kecemasan.
ILA   
Merupakan teknik untuk menghilangkan nyeri persalinan dengan cara memasukkan obat ke ruang sub arackhnoid, seperti layaknya spinal pada operasi bedah caesar, tetapi digunakan pada waktu yang pas dan dosis yang tepat.
Biasanya pasien setelah menandatangi persetujuan dan siap sambil duduk atau tidur miring, dibersihkan area suntikan, setelah itu akan disuntikan dengan jarum spinal menuju ruang subarachnoid, bila dipastikan masuk maka obat akan dimasukkan sesuai dosis yang telah direncanakan.
Banyak teori yang digunakan berkaitan dosis obat anelgesia, diantaranya dengan mengkombinasikan bupivacain dengan fentanyl, dalam literatur disebutkan dengan memberikan dosis bupivacain 2,5 mg dengan fentanil 25 mcg pada fase aktif persalinan, akan meningkatkan keberhasilan untuk bebas nyeri selama persalinan dengan mempercepat dilatasi servic. Kombinasi lainnya dapat menggunakan bupivcain 2,5 mg dengan mengkombinasikan dengan clonidin 30 mcg. Kombinasi bupivacain 2,5 mg, dengan fentanyl 25 mcg juga menambahkan 30 mcg clonidin. Dengan kombinasi semacam ini akan menaikkan onset kemampuan teknik ILA dalam meredam sakit selam proses persalinan.

WELA
WELA (Walk Epidural Labour Analgesia) merupakan teknik epidural dengan pemberian dosis rendah, sehingga pasien masih bisa berjalan tetapi masih mempunyai kekuatan untuk menahan rasa sakit selama persalinan. Bisanya pasien dalam posisi duduk atau tidur miring disterilkan pada area injeksi yaitu sekitar lumbal 2-3 / 3-4, setelah dianestesi lokal jarum epidural dimasukkan sampai ke ruang epidural yang ditandai dengan ruang yang bertekanan negatif. Setelah dipastikan masuk diikuti dengan pemasangan kateter epidural yang berfungsi untuk memberikan obat secara kontinue. Setelah melewati tes, memastikan ketetr epidural tidak masuk ruang subarackhnoid atau pembuluh darah maka obat akan dimasukkan.
Hasil penelitian dengan dosis bupivacain 0,1% dan fentanyl 0,002%, dengan injeksi awal 10 cc dan dilanjutkan secara kontinyu 5 cc perjam menghasilkan pasien bebas nyeri diatas 80%.
WELA ini bisa diberikan sebelum fase aktif persalinan, sehingga ibu benar-benar lebih awal terbebas dari  nyeri selama proses persalinan. Keuntungan lainnya dari teknik WELA, bila kondisi tidak memungkinkan karena berbagai faktor sehingga berlanjut ke operasi sectio caesaria, maka obat anestesia tinggal dimasukkan melalui kateter epidural sehingga lebih praktis dan efektif.
Bebrapa penelitian juga menyebutkan bahwa teknik WELA ini tidak terlalu mempengaruhi DJJ, kontraksi uterus serta hemodinamik pasien.
Perlu diingat bahwa teknik ILA dan WELA juga mempunyai indikasi, kontraindikasi dan kemungkinan efek samping yang bisa terjadi. Salah satu indikasi yang memungkinkan secara medis adalah untuk peringan selama proses persalinan yang diharuskan pada pasien tidak merasakan nyeri, misalnya penyakit jantung, atau memang pasien menginginkannya. Sedangkan kontra indikasi tindakan ini diantaranya pasien menolak, ada infeksi didaerah suntikan, tekanan didalam kepala meningkat, gangguan pembekuan darah ataupun hipertensi berat, defisit neurolgis (tidak mutlak). Sedangkan efek samping yang mungkin bisa ditimbulkan diantaranya rusaknya saraf karena tusukan jarum sehingga terjadi kelumpuhan, alergi obat-obatan, penurunan tekanan darah, kejang, infeksi dalam susunan saraf pusat, spinal letak tinggi ataupun blokade saraf sampai ke jantung, bisa juga terjadi kejang sampai berhentinya jantung karena obat masuk ke dalam pembuluh darah.
Pada prinsipnya semua teknik kedokteran itu ada peruntukkannya, hasil yang diharapkan, dan kemungkinan efek samping yang ditimbulkan akibat tindakan kedokteran, oleh karena itu pasien dan keluarga harus memahami dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan yang dibubuhkan dalam lembar inform concent.
Oleh : dr. Igun Winarno, SpAn