SYNDROMA ASPIRASI

SYNDROMA  ASPIRASI

(0leh : Igun Winarno, dr, SpAn)

Aspirasi paru dapat didefinisikan sebagai masuknya '' isi orofaringeal atau lambung ke dalam laring dan saluran pernapasan bagian bawah.'' Aspirasi tersebut mungkin sama sekali tanpa gejala (misalnya, aspirasi selama operasi), atau dapat bermanifestasi sebagai sindrom klinis yang ditandai oleh kombinasi bronkospasme, hipoksia, dyspnea, batuk atau kelainan auskultasi.

Komplikasi yang sering terjadi adalah pneumonitis aspirasi, yaitu cedera paru-paru akut setelah menghirup muntahan isi lambung, sering terjadi pada aspirasi asam lambung melebihi 20 cc dengan pH < 2,5. Komplikasi yang berat bisa sampai terjadi kematian. Konsekuensi ini juga bergantung pada volume, komposisi kimia, ukuran partikel, ada atau tidak adanya agen infeksi, dan mendasari status kesehatan orang tersebut.

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa aspirasi isi lambung banyak merupakan komplikasi anestesi dan ini merupakan suatu keadaan yang emergency, karena dapat menyebabkan kerusakan endotelial paru akut dan kematian. Kemungkinan ini dengan terjadinya peradangan alveolar, edem interstitial, infultrasi leukosit, misctmacth dan hipertensi pulmonal. Aspirasi asam dapat memicu reaksi inflamasi sistemik dengan kerusakan berikutnya ke organ lain, seperti jantung, ginjal dan otak. Heuer JF at al mengatakan bahwa pneumonitis aspirasi asam lambung akan menginduksi cedera paru dan mengakibatkan terjadinya hipoksemia dan hipoperfusi yang terjadi akibat disfungsi paru dan depresi kardiovasculer. 

Hal penting yang diberikan adalah :

• Pneumonitis aspirasi asam menyebabkan cedera organ paru.
• Jantung, hati, ginjal dan otak menunjukkan berbagai tingkat peradangan, edema dan nekrosis.
• Kerusakan paru primer adalah peradangan dan edema.
• Edema ini paling diukur dengan indeks air paru ekstravaskuler / extravascular lung water index (ELWI)

Faktor risiko

Kesadaran menurun (seperti cedera otak traumatis , keracunan alkohol , overdosis narkoba, dan anestesi umum)

Gangguan batuk dan refleks muntah

• Saat Intubasi atau baru ekstubasi
• penyakit neurologis
• trauma leher atau faring atau operasi
• pasien lansia

    Regurgitasi pasif

• Kehamilan
• Darurat operasi dengan perut penuh
• Pemasssangan nasogastric tube
• gastroesophageal refluks
• Oesophagectomy
• Obstruksi esofagus
• Achalasia, scleroderma
• Tekanan intra-abdomen meningkat

 Beberapa gambaran akibat aspirasi paru

Aspirasi zat padat

• Aspirasi partikel besar menyebabkan obstruksi saluran udara bagian atas
• Partikel yang lebih kecil disedot ke dalam paru-paru di mana mereka dapat menyebabkan atelektasis distal dan obstruksi
• Partikel iritasi (misalnya daging, produk nabati) dapat menyebabkan pneumonitis lokal yang dapat berkembang menjadi pneumonia necrotizing, pembentukan abses, dan empiema dan bronkiektasis.
• Gambaran dari obstruksi partikel yang kecil (obstruktif partial)  adalah dengan dyspnoea, batuk terus-menerus, mengi, stridor dan hipoksemia.
• Pada kasus non-obstruktif aspirasi partikulat menyebabkan gambaran klinis dan radiologi mirip dengan aspirasi asam.
• Efek yang ditimbulkan obstruksi dan hypoksemia

Aspirasi Asam lambung

• Kerusakan paru-paru yang luas dapat dimulai dalam beberapa menit dari aspirasi. Kerusakan pada alveolar epitel dan endotel dengan atelektasis dari disfungsi surfaktan.
• Gangguan permeabilitas membrane sehingga terjadi kebocoran cairan dalam alveoli (edema paru) sehingga terjadi gangguan pernapasan,  segera menjadi parah dalam waktu satu jam,  cedera paling parah terjadi dengan pH aspirat <2,5
• Isi lambung pada pasien yang sebelumnya sehat bersifat asam dan bebas dari kolonisasi bakteri dan infeksi sehingga tidak penting pada tahap awal cedera asam aspirasi paru
• Dapat menyebabkan vagal reflek yang dimediasi oleh bronkospasme
• Keadaan kritis bila berkaitan dengan volume aspirasi > 0.4 ml/kgBB atau > 25 ml dan pH < 2,5

Aspirasi bukan caiaran asam lambung

• Darah, solusi isotonik, garam atau air tawar menghasilkan cedera paru yang terbatas.
• Biasanya sembuh selama hari
• Volume aspirasi besar (misalnya hampir tenggelam) mungkin berhubungan dengan disfungsi paru-paru yang parah

Aspirasi cairan terinfeksi

• Kerusakan awal mirip dengan aspirasi asam tetapi diikuti infeksi saluran pernapasan dan radang paru-paru
• Aspirasi mikroskopis diduga menjadi faktor utama dalam pengembangan pneumonia nosokomial

Aspirasi dari hidrokarbon

• 20% terjadi kecelakaan aspirasi pada anak-anak <5 thn
• Kerusakan paru hasil dari kerusakan membrane lipid dan inaktivasi surfaktan
• Aspirasi dalam volume besar terkait edema paru dan hemoptisis

ASPIRASI MEKONIUM

Sindroma Aspirasi mekonium (meconium aspiration syndrome/MAS)adalah suatu kondisi medis yang mempengaruhi bayi baru lahir. Hal ini terjadi ketika mekonium masuk dalam paru-paru selama atau sebelum kelahiran. 

Mekonium adalah tinja dari bayi yang pertama. Mekonium biasanya disimpan dalam usus bayi sampai setelah kelahiran, tapi kadang-kadang (sering dalam menanggapi gawat janin) itu dikeluarkan ke dalam cairan ketuban sebelum kelahiran, atau selama persalinan. Jika bayi kemudian menghirup cairan yang terkontaminasi, masalah pernapasan mungkin terjadi.

Tanda paling penting mekonium sudah keluar saat persalinan adalah cairan ketuban warna kuning kehijauan. Bila mekonium keluar sudah lama tubuh bayi juga ikut berwarna kehijauan. Tetapi itu tidak mengindikasikan mekonium telah teraspirasi oleh bayi. Kecuali bila setelah lahir ada takipneu, sianotik, bradikardi, barrel chest, apgar score rendah adalah gejalanya. Inhalasi mekonium dapat dibuktikan dengan beberapa tes seperti auskultasi ( ronki difus, crackle), penggunaan BGA mengecek fungsi paru, X foto thorax mengecek bercak dan garis di paru. Bayi yang terinhalasi mekonium terdapat respiratory distress syndrome walaupun diberi support ventilator. Komplikasi aspirasi mekonium adalah pneumotoraks dan persistent hipertensi pulmonal pada neonatus.

Penyebab

Fetal distress selama kelahiran menyebabkan kontraksi usus, seperti relaksasi TSA, dimana mekonium keluar dan mengotori cairan ketuban. Angka kejadian 5-20% kelahiran. Namun yang menyebabkan aspirasi mekonium hanya 5 %. Cairan ketuban biasanya bersih namun menjadi hijau bila bercampur mekoneum

Patofisiologi mekanisme

Patofisiologi MAS adalah kombinasi antara defisiensi surfaktan primer dan surfaktan inaktivasi sebagai akibat cairan protein masuk ke dalam jalan nafas menyebabkan  penglupasan dan perlukaan epitel.

Penyebab utama MAS:

• Selama maturasi fisiologis
• Respons dari hipoksia akut.
• Respons intra uterin hipoksia kronis.

Bila bayi menghirup cairan tersebut sebelum, selama, atau setelah dilahirkan, ia akan terhisap ke dalam paru-paru. Masalah utama adalah:

• Material masuk ke jalan nafas.
• Pertukaran gas dalam paru menurun
• Meconium melukai dan menginflamasi jalan nafas (pneumonitis) dan menyebabkan chemical pneumonia.

Diagnosis

Bayi Risiko tinggi akan menjadi fetal takikardi bradikardi atau tidak adanya gerak bayi pada KTG dalam uterus, saat dilahirkan bayi terlihat kurus, dan tubuh kuning kehijauan. Respirasi distress sindrom dapat  terjadi dalam 4 jam. Pengecekan lebih lanjut untuk konfirmasi diagnosis seperti X-foto babygram akan memperlihatkan hiperinflasi, pendataran diafragma, kardiomegali dan atelektasis dan BGA, akan memperlihatkan kadar oksigen menurun.

Pencegahan

MAS tidak bisa dicegah, angka kejadian tinggi pada usia kehamilan 40 minggu.

Penanganan

Amnioinfusion, metode untuk mengencerkan mekonium yang dimasukkan pada cairan amnion dengan memompa cairan steril ke cairan amnion tidak menunjukkan keuntungan dalam penanganan MAS. Sampai saat ini yang terbaik hanya suction di hidung dan tenggorokan secepat mungkin setelah lahir. Namun hasih studi terbaru dikatakan didak terlalu berguna dan tidak direkomendasikan lagi oleh Neonatal Rescusitation Guidelines. Saat mekonium terlihat dan tubuh bayi dan tubuh bayi berwarna hijau direkomendasikan intubasi neonatus.

Bila kondisi memburuk dan terapi tidak berguna, extracorporeal oksigenasi dapat menjaga bayi untuk bertahan hidup. Lucinactant (Surfaxin) digunakan untuk mengobati MAS. Bilas albumin telah ditunjukkan berguna untuk mengangani MAS.

Prognosis

Angka kematian pada kejadian ini cukup signifikan. Masalah paru sequel jarang tetapi dapat terjadi seperti batuk, mengi dan hiperinflasi saat nafas persisten selama 5-10 tahun. Prognosis tergantung dari efek kepada SSP dari asfiksia dan adanya problem dari hipertensi pulmonal.

Epidemiologi

Pada penelitian antara 1995 sampai 2002, MAS terjadi 1061 dari 2.490.862 kelahiran hidup, sekitar 0,43 permil. Angka MAS memerlukan intubasi tinggi pada kehamilan 40 minggu. 34% MAS terjadi diatas kehamilan 40 minggu, 16% selama kehamilan 40 minggu. 

Diagnosis Aspirasi paru

• Adakah bukti faktor risiko
• Tanpa gejala pada orang tidur dalam dengan kondisi normal
• Sering memberikan gambaran : ronkhi menyebar, wheezing, takhipneu, takikardi dan subfebris
• Invasive untuk mengkonfirmasi aspirasi : fiberoptic bronkhoskopi, bronchoalveolar lavage, aspirasi percutaneus dan biopsi paru.
• X foto thorax
• Infiltrat biasanya menunjukkan sudah adanya infeksi.
• Pemeriksaan klinis berkaitan dengan kerusakan jalan nafas

 Pengelolaan

Airway

• Bebaskan jalan nafas (ekstraksi bahan aspirasi, biasanya bahan padat)
• Nebulator inhalasi bronkhodilator untuk mengatasi bronkhopasme
• Peamasangan ETT bila memang diperlukan

Breathing

• Koreksi hypoksemia (oksigenasi bila perlu intubasi dan menggunakan mechanical ventilation)
• Komplikasi edema paru memungkinkan memerlukan mechanical ventilkation

Circulation

• Menjaga sirkulasi dan kemungkinan terjadinya syok

Preventif antibiotik

Bronkoskopi untuk evakuasi partikel aspirasi

Pustaka

1. Cooper DJ. Aspiration syndromes. In Oh TE (ed), Intensive Care Manual, 4th Ed., Butterworth Heinemann, Oxford, 1997, pp 319-26
2. Webster NR, Engelhardt T. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia, British Journal of Anaesthesia 83(3) : 453-60;1990.
3. Heuer JF, Saute J. Effects of pulmonary acid aspiration on the lungs and extra-pulmonary organs: a randomized study in pigs. Heuer et al. Critical Care 2012.
4. Usta I, Mercer B, Sibai, B. Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstetrics and gynecology 86 (2): 230–234;1995
5. Wirbelauer J, Speer C. The role of surfactant treatment in preterm infants and term newborns with acute respiratory distress syndrome. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 29 Suppl 2: S18–S22; 2009. 

(poting by GN)