PEDOMAN ANESTESI DAN PEDIATRIK

TOF  

(Tetralogi Of Fallot)  

Penyakit jantung bawaan, yang disebabkan oleh gangguan perkembangan sistem kardiovaskuler pada masa embrio, Angka kejadian keseluruhan mendekati 10% dari keseluruhan Congenital Heart Disease (CHD) dan merupakan kelainan jantung yang paling sering menyebabkan kejadian cyanosis/sphell. Komponen kelainan ini :

a.    Ventricular septal defect (VSD)

b.    Obstruksi aliran ventrikel kanan (pulmonary stenosis)

c.    Overriding aorta, dan

d.    Right ventricular hipertrophy (RVH)

Derajat dari shunting tergantung dari hubungan pulmonary vaskuler resistence (PVR) dan systemic vasculer resistence (SVR).

Pada pemeriksaan fisik bisa ditemui :

·         Cyanosis, clubbing finger

·         Impulse dari ventrikel kanan dapat diraba di substerna

·         Suara jantung 1 (S₁) normal, S₂ (penutupan katup pulmonal) dan murmur ejeksi sistolik terdengar pada tepi kiri atas sternum dan dialihkan hingga ke punggung, kerasnya suara murmur berhubungan dengan volume darah yang melalui aliran keluar ventrikel kanan

Pada TOF terdapat :

a)        VSD : Ventrikel septal defect à hubungan (shunt) antara ventrikel kanan dan kiri à darah bersih + kotor bercampur ( SPHELL)

b)       Stenosis Arteri Pulmonal :

-          Darah yang masuk paru sedikit

-          Perlu kerja keras ventrikel kanan

-          Tekanan di ventrikel kanan meningkat à kompensasi membesar à RVH

-          Efek tekanan meningkat à aliran darah ke ventrikel kiri à VSD à sphell à sianosis

c)        Hipertrofi Ventrikel Kanan (efek akibat)

d)       Overading aorta (efek akibat)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

SPHELL akan terjadi bila :
Pre operasi		Durante
·    Kelelahan / aktifitas ·    Menangis		·    Kurang dalam ·    Kesakitan
Efek keduanya à katekolamin meningkat à rangsang simpatis meningkat à meningkatkan kontraktilitas jantung (CO ↑) sehingga untuk memenuhi CO yng tinggi akan terjadi aliran right to the left
Persiapan operasi
Pre operasi	Post operasi
·    Hindari terjadinya sphell : ·    Cairan cukup : indikator -    Diastolik -    Heart rate ·    Inotropik -    Kontraksi RV ·    PVR harus turun -    NTG / ISDN -    Milrinon	·    Total koreksi : -    stenosis arteri pulmonal à lebar (normal) -    VSD à ditutup ·    Cairan harus cukup à CVP normal ·    Inotropik -    Kontraksi  LV ·    Arteri pulmonal normal -    Hati-hati Overflow cairan à oedem pulmonum -    Retriksi cairan -    Hari 1 : masih terjadi perdarahan à ganti cairan à berhenti à retriksi
Pada kondisi post operasi : ·     Kondisi sudah kembali normal ·     Cairan bisa diukur dengan CVP ·     Ventrikel kiri sebelumnya tidak perlu tenaga banyak sekarang memerlukan karena VSD sudah tertutup sehingga : -    Tahanan perifer / SVR harus turun / Normal ·     Vasodilator : NTG / Milrinon -    Tambahan kekuatan kontraksi LV ·     Dopamin ·     Bila tensi masih turun à norephineprin masih ada tempat

Induksi :

1)       Induksi yang rasional pada pasien TOF dengan sianosis adalah :

-          Memberikan anestesi tanpa meningkatkan right-to-left shunt.

-          Agen dan teknik yang menurunkan systemic vascular resistence (SVR) harus dihindari.

-          Hindari agent meningkatkan pulmonary vascular resistence (PVR).

-          Meningkatkan aliran darah pulmonal dengan cara menurunkan reaktifitas infundibular dapat digunakan.

-          Obat yang bisa digunakan ketamin (vasokonstriktor/SVR meningkat dan ada efek menurunkan PVR), persiapkan norepinephrin 0,01 mg bila terjadi sphell

2)       Secara umum hypercyanotik sphell (TET sphell) diterapi  :

-          Pemberian oksigen 100%

-          Kompresi arteri femoralis, knee-chest position. Meningkatkan SVR, menurunkan R-L shunt.

-          Morphine Sulfat ( 0,05-0,1 mg/kg)

-          Ekspansi volume 15-30 ml/kg (Preload-heart size-RVOT)

-          Koreksi asidosis (bicarbonat 1-2 mEq/kg)

-          Phenylephrine (5-10µg/kg)

-          β – bloker ( esmolol 0,5 mg/kg atau propanolol 0,1 mg/kg) menurunkan spasme infundibular, menurunkan denyut jantung akan meningkatkan pengisian diastolik(me↑ Preload)

-          Kompresi aorta abdominalis

-          Mendalamkan anestesi

3)       PVR (pulmonal vascular resistence) meningkat :

·         Hipoksia ·         Hipercarbia ·         Acidosis ·         Atelektasis ·         Hipotermi ·         polisitemia

·         peningkatan tekanan jalan nafas ·         vasokonstriksi pulmonal ·         anestesia yang kurang dalam

4)       PVR menurun :

·         konsentrasi oksigen yang tinggi ·         hipocarbia

·         alkalosis ·         anemia dan ·         fentanyl

·    Pertimbangan sebelum operasi pada pasien dengan TOF :

-       Jenis dari TOF nya, apakah dia typikal sianosis atau tidak

-       Kalau sianosis, kapan terakhir dia sianosis

-       Bagaimana kalau terjadi sianosis, apakah membaik dengan istirahat, duduk atau harus ke rumah sakit, dirawat atau menggunakan ventilator

-       Bila sphell timbul belum lama, kalau timbul harus ke rumah sakit dan sampai rawat inap atau menggunakan ventilator, maka sebagai persiapan preopratif harus tersedia ICU