Oleh: dr. Igun Winarno, Sp.An-TI, FSIQua
Pendahuluan
Eklampsia merupakan komplikasi obstetri berat yang
ditandai oleh terjadinya kejang pada kehamilan dengan gangguan hipertensi dan
masih menjadi penyebab penting morbiditas serta mortalitas maternal. Kondisi
ini mencerminkan gangguan sistemik yang melibatkan disfungsi endotel,
vasospasme, serta penurunan perfusi organ vital. Pada keadaan tertentu, seperti
kejang berulang, penurunan kesadaran, atau kegawatan ibu dan janin, terminasi
kehamilan harus segera dilakukan, dan sectio
caesarea (SC) sering menjadi pilihan utama untuk menyelamatkan ibu dan
janin.
Namun, tindakan SC pada pasien eklampsia memiliki risiko
komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan normal, salah satunya
adalah atonia uteri. Atonia uteri merupakan penyebab tersering perdarahan
postpartum dan berperan besar dalam kematian maternal. Pada eklampsia, gangguan
perfusi miometrium, hipoksia jaringan, serta disfungsi koagulasi berkontribusi
terhadap penurunan kemampuan uterus untuk berkontraksi secara efektif setelah
persalinan, sehingga meningkatkan risiko perdarahan hebat.
Pemilihan teknik anestesi pada SC pasien eklampsia
menjadi aspek yang sangat menentukan luaran klinis. General endotracheal tube anesthesia (GETA) sering digunakan pada
kondisi eklampsia dengan kejang aktif, penurunan kesadaran, atau kontraindikasi
anestesi regional. Meskipun demikian, penggunaan GETA memiliki implikasi
fisiologis yang perlu diperhatikan, terutama efek agen anestesi inhalasi
terhadap stabilitas hemodinamik dan tonus uterus. Efek relaksasi miometrium
yang bersifat dosis-dependent dapat memperberat terjadinya atonia uteri dan
meningkatkan risiko perdarahan postpartum.
Oleh karena itu, kombinasi eklampsia, tindakan sectio caesarea, dan penggunaan GETA
membentuk suatu kondisi klinis yang kompleks, di mana patofisiologi penyakit,
trauma pembedahan, dan efek farmakologis anestesi saling berinteraksi dan
berpotensi meningkatkan risiko atonia uteri. Pemahaman yang komprehensif
mengenai hubungan ini sangat penting sebagai dasar pengambilan keputusan
anestesi dan strategi pencegahan perdarahan pada pasien eklampsia yang
menjalani SC.
Di Indonesia, gangguan hipertensi dalam kehamilan,
termasuk preeklamsia dan eklampsia, secara konsisten menempati peringkat atas
penyebab kematian ibu. Data Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
menunjukkan bahwa hipertensi dalam kehamilan menyumbang sekitar 25–30% penyebab
kematian maternal, bersaing dengan perdarahan obstetri sebagai penyebab utama.
Insidensi eklampsia di fasilitas rujukan masih relatif tinggi, terutama pada
kasus rujukan terlambat, keterbatasan antenatal care, dan keterlambatan
penanganan kegawatdaruratan obstetri.
Perdarahan postpartum tetap menjadi penyebab kematian
maternal terbanyak di Indonesia, dengan atonia uteri sebagai faktor dominan.
Pada pasien eklampsia yang menjalani sectio
caesarea, risiko perdarahan menjadi lebih besar akibat kombinasi kondisi
sistemik penyakit, tindakan pembedahan, serta faktor anestesi. Kondisi ini
menjadikan eklampsia dengan atonia uteri sebagai masalah klinis yang sangat
relevan dalam praktik obstetri dan anestesi di Indonesia, khususnya di rumah
sakit rujukan dan daerah dengan keterbatasan sumber daya.
Definisi Operasional
Eklampsia didefinisikan sebagai terjadinya kejang
tonik-klonik umum dan/atau penurunan kesadaran hingga koma pada wanita hamil,
bersalin, atau dalam masa nifas dengan preeklamsia, yang tidak dapat dijelaskan
oleh penyebab neurologis lain seperti epilepsi, perdarahan intrakranial,
infeksi sistem saraf pusat, atau gangguan metabolik. Kondisi ini
merepresentasikan spektrum paling berat dari gangguan hipertensi dalam
kehamilan, yang mencerminkan kegagalan kompensasi sistemik terhadap disfungsi
endotel dan vasospasme luas.
Secara klinis, eklampsia merupakan keadaan
kegawatdaruratan obstetri yang mengancam nyawa ibu dan janin, ditandai oleh
instabilitas hemodinamik, gangguan perfusi organ vital, serta peningkatan
risiko komplikasi serius seperti stroke, edema paru, gagal ginjal akut, dan
gangguan koagulasi. Dalam konteks manajemen obstetri, diagnosis eklampsia
menjadi dasar utama pengambilan keputusan untuk terminasi kehamilan segera,
termasuk melalui tindakan sectio caesarea
bila kondisi maternal atau janin tidak memungkinkan persalinan pervaginam.
Atonia uteri adalah kondisi kegagalan miometrium untuk
berkontraksi dan beretraksi secara adekuat setelah persalinan, yang
mengakibatkan pembuluh darah spiral di tempat implantasi plasenta tidak
terjepit secara fisiologis. Akibatnya, terjadi perdarahan postpartum yang
berlebihan dan berpotensi masif. Secara operasional, atonia uteri merupakan
penyebab utama perdarahan postpartum primer dan menjadi faktor dominan dalam
morbiditas serta mortalitas maternal di berbagai sistem pelayanan kesehatan.
Dalam keadaan normal, kontraksi dan retraksi miometrium
berfungsi sebagai mekanisme hemostasis fisiologis dengan menutup pembuluh darah
uterus. Pada atonia uteri, mekanisme ini gagal akibat gangguan kontraktilitas
otot polos uterus, yang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk
kelelahan miometrium, hipoksia jaringan, gangguan elektrolit, efek farmakologis
obat-obatan, serta kondisi sistemik seperti eklampsia. Pada pasien dengan
eklampsia yang menjalani sectio caesarea,
risiko terjadinya atonia uteri meningkat secara bermakna karena adanya
kombinasi faktor patofisiologis penyakit, trauma pembedahan, dan efek anestesi.
Dalam kajian ini, eklampsia dan atonia uteri dipahami
sebagai dua entitas klinis yang saling berkaitan melalui mekanisme patofisiologis
yang kompleks. Eklampsia menciptakan kondisi sistemik yang menurunkan kemampuan
adaptasi uterus, sedangkan atonia uteri menjadi manifestasi lokal yang
berdampak langsung pada terjadinya perdarahan postpartum. Definisi operasional
ini digunakan sebagai landasan untuk menganalisis hubungan antara eklampsia,
tindakan sectio caesarea, serta
penggunaan General endotracheal tube
anesthesia (GETA) dalam meningkatkan risiko perdarahan obstetri.
Angka Kejadian dan Mortalitas
Eklampsia merupakan komplikasi obstetri yang relatif
jarang, namun memiliki dampak klinis yang sangat signifikan. Secara global,
insidensi eklampsia dilaporkan berkisar antara 1–5 per 1.000 persalinan, dengan
variasi yang luas antar wilayah dan sistem pelayanan kesehatan. Angka kejadian
cenderung lebih tinggi di negara berkembang, terutama pada populasi dengan
keterbatasan akses terhadap antenatal care yang adekuat dan sistem rujukan
obstetri yang belum optimal.
Mortalitas maternal akibat eklampsia menunjukkan
perbedaan yang mencolok antara negara maju dan negara berkembang. Di negara
maju, angka kematian maternal akibat eklampsia dilaporkan kurang dari 1%,
mencerminkan keberhasilan deteksi dini, stabilisasi intensif, dan tata laksana
multidisiplin. Sebaliknya, di negara berkembang, mortalitas maternal masih
berkisar antara 5–14%, dengan eklampsia tetap menjadi penyebab kematian ibu
yang penting.
Penyebab utama kematian pada pasien eklampsia meliputi
stroke hemoragik akibat krisis hipertensi, edema paru sebagai manifestasi
kelebihan cairan dan disfungsi kardiopulmoner, gagal multiorgan akibat
hipoperfusi sistemik, serta perdarahan obstetri yang sering terjadi pada
periode intrapartum dan postpartum. Perdarahan obstetri, khususnya yang
disebabkan oleh atonia uteri, menjadi faktor yang sangat menentukan luaran
akhir pasien eklampsia.
Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan
postpartum dan menyumbang sekitar 70–80% dari seluruh kasus perdarahan
postpartum primer. Kondisi ini tetap menjadi tantangan besar dalam praktik
obstetri karena onset yang cepat, volume perdarahan yang masif, serta kebutuhan
penanganan yang segera dan terkoordinasi. Risiko terjadinya atonia uteri
meningkat secara signifikan pada pasien yang menjalani sectio caesarea, terutama bila disertai komplikasi obstetri seperti
gangguan hipertensi dalam kehamilan.
Kehamilan dengan komplikasi hipertensi, termasuk
preeklamsia dan eklampsia, diketahui berhubungan dengan peningkatan risiko
atonia uteri akibat gangguan perfusi miometrium, hipoksia jaringan, dan
disfungsi koagulasi. Selain itu, penggunaan anestesi umum, khususnya dengan
agen anestesi inhalasi, berkontribusi terhadap penurunan kontraktilitas
miometrium secara dosis-dependent, sehingga semakin meningkatkan risiko
terjadinya atonia uteri pada pasien yang menjalani SC.
Mortalitas maternal akibat atonia uteri meningkat secara
bermakna bila terjadi pada pasien dengan eklampsia. Kondisi sistemik eklampsia
menyebabkan cadangan fisiologis yang terbatas, respons kompensasi yang
terganggu, serta kecenderungan terjadinya koagulopati, sehingga perdarahan
postpartum dapat dengan cepat berkembang menjadi syok hipovolemik dan kegagalan
multiorgan. Oleh karena itu, kombinasi eklampsia dan atonia uteri merupakan
kondisi obstetri berisiko tinggi yang memerlukan kewaspadaan maksimal dan
penanganan agresif sejak fase intraoperatif hingga postpartum.
Patofisiologi Eklampsia dan Dampaknya terhadap Sirkulasi
Eklampsia merupakan manifestasi klinis dari gangguan
sistemik yang kompleks, berawal dari disfungsi endotel yang luas dan berlanjut
menjadi gangguan regulasi vaskular serta hemostasis. Pada kondisi ini terjadi
ketidakseimbangan antara faktor vasodilator dan vasokonstriktor, yang
menyebabkan vasospasme generalisata dan peningkatan resistensi vaskular
sistemik. Disfungsi endotel juga memicu peningkatan permeabilitas kapiler,
sehingga cairan intravaskular mudah berpindah ke ruang interstisial.
Secara sistemik, eklampsia ditandai oleh beberapa
mekanisme utama, yaitu disfungsi endotel sistemik, vasospasme luas, peningkatan
resistensi vaskular sistemik, kebocoran kapiler, serta aktivasi koagulasi
intravaskular. Aktivasi jalur koagulasi, yang dapat berkembang hingga
koagulopati konsumtif, memperburuk perfusi jaringan dan meningkatkan risiko
perdarahan pada fase lanjut penyakit.
Konsekuensi dari proses tersebut adalah penurunan
perfusi organ vital, termasuk otak, ginjal, paru, hati, dan uterus. Hipoperfusi
yang persisten menyebabkan hipoksia jaringan, disfungsi metabolik seluler,
serta gangguan mekanisme kompensasi kardiovaskular. Selain itu, ketidakseimbangan
distribusi cairan antara kompartemen intravaskular dan ekstravaskular
menyebabkan keadaan paradoks, di mana pasien dapat mengalami edema jaringan
meskipun secara fungsional berada dalam kondisi hipovolemia relatif. Kondisi
ini sangat memengaruhi respons tubuh terhadap stres pembedahan dan perdarahan.
Dampak eklampsia terhadap sirkulasi uterus merupakan
konsekuensi langsung dari vasospasme sistemik dan gangguan mikrosirkulasi.
Vasospasme pada arteri uterina dan pembuluh darah miometrium menyebabkan
hipoperfusi miometrium, sehingga suplai oksigen dan nutrien ke jaringan uterus
menjadi tidak adekuat. Hipoperfusi ini berperan penting dalam menurunkan
kapasitas kontraksi otot polos uterus.
Hipoksia miometrium yang terjadi secara berkelanjutan
mengganggu metabolisme sel otot polos uterus, khususnya proses yang bergantung
pada ketersediaan energi dan ion kalsium. Kondisi ini menyebabkan penurunan
kemampuan kontraksi miometrium dan melemahkan mekanisme retraksi uterus yang
diperlukan untuk hemostasis fisiologis pascapersalinan. Selain itu, peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan edema jaringan uterus, yang secara mekanis
mengganggu interaksi aktin–miosin dan menurunkan efisiensi kontraksi.
Proses inflamasi sistemik yang menyertai eklampsia juga
berkontribusi terhadap aktivasi mediator inflamasi dan stres oksidatif, yang
mempercepat kelelahan miometrium. Kombinasi hipoksia, edema jaringan, dan
kelelahan sel otot polos ini menciptakan kondisi miometrium yang tidak
responsif terhadap rangsangan kontraksi, termasuk terhadap uterotonik, terutama
pada fase awal postpartum.
Secara patofisiologis, eklampsia menciptakan suatu
lingkungan biologis yang secara intrinsik mendukung terjadinya atonia uteri.
Disfungsi endotel, vasospasme, hipoperfusi miometrium, hipoksia jaringan, serta
gangguan inflamasi dan koagulasi telah menurunkan kapasitas kontraksi uterus
bahkan sebelum intervensi pembedahan dan anestesi dilakukan. Oleh karena itu,
pada pasien eklampsia yang menjalani sectio
caesarea, atonia uteri tidak semata-mata merupakan komplikasi
pascapersalinan, melainkan manifestasi lanjutan dari gangguan sistemik yang
telah berlangsung sebelumnya.
Konsekuensi Klinis Atonia Uteri
Atonia uteri umumnya terjadi segera setelah plasenta
lahir, ketika uterus seharusnya berkontraksi dan beretraksi untuk menutup
pembuluh darah spiral di tempat implantasi plasenta. Pada fase ini, kegagalan
kontraksi uterus akan langsung bermakna secara klinis karena mekanisme
hemostasis fisiologis tidak terbentuk. Kondisi ini sering kali bersifat akut
dan dapat berkembang dengan cepat menjadi perdarahan postpartum masif.
Sebagian besar kasus atonia uteri muncul dalam 24 jam
pertama postpartum, yang dikenal sebagai perdarahan postpartum primer. Periode
ini merupakan fase kritis, terutama pada pasien dengan eklampsia, karena
cadangan fisiologis ibu sudah terganggu oleh kondisi sistemik penyakit.
Dibandingkan persalinan pervaginam, atonia uteri dilaporkan lebih sering
terjadi pada persalinan dengan sectio
caesarea, akibat kombinasi trauma pembedahan uterus, gangguan retraksi
miometrium, serta pengaruh teknik anestesi yang digunakan selama operasi.
Konsekuensi utama dari atonia uteri adalah perdarahan
postpartum masif, yang dapat berlangsung cepat dan sulit dikendalikan bila
tidak ditangani secara agresif. Kehilangan darah dalam jumlah besar dalam waktu
singkat dapat menyebabkan syok hipovolemik, ditandai oleh hipotensi,
takikardia, penurunan perfusi jaringan, dan gangguan kesadaran. Pada pasien
eklampsia, kondisi ini sering diperberat oleh gangguan regulasi vaskular dan
respons kompensasi kardiovaskular yang tidak optimal.
Perdarahan yang berlanjut dapat memicu koagulopati
konsumtif, baik akibat kehilangan faktor koagulasi maupun aktivasi sistem
koagulasi yang berlebihan. Koagulopati ini selanjutnya memperparah perdarahan
dan menciptakan lingkaran setan antara perdarahan dan gangguan hemostasis.
Dalam kondisi demikian, pasien sering memerlukan transfusi darah dan produk
darah dalam jumlah besar, termasuk sel darah merah, plasma segar beku, dan trombosit,
yang membawa risiko komplikasi tambahan.
Pada kasus atonia uteri yang refrakter terhadap terapi
medikamentosa dan intervensi konservatif, histerektomi emergensi dapat menjadi
satu-satunya tindakan penyelamatan nyawa. Tindakan ini memiliki implikasi besar
terhadap morbiditas jangka panjang, kehilangan fungsi reproduksi, serta dampak
psikologis bagi pasien. Oleh karena itu, pencegahan dan deteksi dini atonia
uteri, terutama pada pasien eklampsia yang menjalani sectio caesarea, merupakan aspek krusial dalam upaya menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas maternal.
Korelasi Eklampsia, SC, dan Atonia Uteri
Terjadinya atonia uteri pada pasien eklampsia yang
menjalani sectio caesarea merupakan
hasil interaksi kompleks antara faktor penyakit, tindakan pembedahan, dan
teknik anestesi. Ketiga komponen ini tidak berdiri sendiri, melainkan saling
memperkuat dan membentuk kondisi risiko tinggi yang bersifat aditif bahkan
sinergistik terhadap kegagalan kontraksi uterus pascapersalinan.
Kontribusi Eklampsia sebagai Faktor Predisposisi
Eklampsia berperan sebagai faktor dasar yang menciptakan
lingkungan biologis tidak menguntungkan bagi kontraktilitas uterus. Disfungsi
endotel sistemik menyebabkan vasospasme dan gangguan mikrosirkulasi, termasuk
pada arteri uterina, yang berujung pada hipoperfusi dan hipoksia miometrium.
Kondisi ini menurunkan cadangan energi sel otot polos uterus serta mengganggu
mekanisme kontraksi dan retraksi yang esensial untuk hemostasis postpartum.
Dengan demikian, pada pasien eklampsia, uterus telah berada dalam keadaan
“rentan” terhadap terjadinya atonia bahkan sebelum proses persalinan atau
pembedahan dimulai.
Peran Sectio
caesarea dalam Memperberat Risiko
Tindakan sectio
caesarea sendiri merupakan faktor risiko independen terjadinya atonia
uteri. Trauma bedah pada dinding uterus, manipulasi intraoperatif, serta insisi
miometrium dapat mengganggu integritas dan koordinasi kontraksi uterus
pascapersalinan. Selain itu, pada persalinan melalui SC, mekanisme retraksi
fisiologis uterus tidak terjadi secara alami sebagaimana pada persalinan
pervaginam, sehingga kemampuan uterus untuk menutup pembuluh darah spiral
sangat bergantung pada kontraksi miometrium yang adekuat. Pada uterus yang
telah mengalami gangguan perfusi akibat eklampsia, efek trauma bedah ini
menjadi lebih signifikan.
Pengaruh Anestesi Umum terhadap Tonus Uterus
Penggunaan anestesi umum, khususnya dengan agen anestesi
volatil, memberikan kontribusi tambahan terhadap risiko atonia uteri. Agen
volatil diketahui memiliki efek relaksan langsung terhadap otot polos uterus
melalui penurunan influx kalsium intraseluler dan gangguan mekanisme kontraksi
miometrium secara dosis-dependent. Meskipun pelumpuh otot terutama bekerja pada
otot rangka, relaksasi dinding abdomen dan penurunan tonus otot secara umum
dapat mengurangi tekanan eksternal terhadap uterus, sehingga memperburuk
kegagalan retraksi pascapersalinan. Pada pasien eklampsia yang menjalani SC,
efek farmakologis anestesi umum ini dapat menjadi pemicu akhir terjadinya
atonia uteri.
Sintesis Risiko dan Implikasi Klinis
Secara keseluruhan, eklamsia, sectio caesarea, dan anestesi umum membentuk suatu kombinasi faktor
risiko yang bersifat aditif dan sinergistik dalam meningkatkan kejadian atonia
uteri. Eklampsia menurunkan kapasitas fisiologis miometrium, sectio caesarea menambah beban trauma
dan gangguan retraksi, sementara anestesi umum—khususnya agen volatil—dapat
menekan kontraktilitas uterus secara langsung. Kombinasi ini menjelaskan
mengapa atonia uteri pada pasien eklampsia yang menjalani SC dengan anestesi
umum sering kali bersifat lebih berat, refrakter terhadap terapi standar, dan
berujung pada perdarahan postpartum masif.
Pilihan Teknik Anestesi antara GETA dengan Regional
Pemilihan teknik anestesi pada pasien eklampsia yang
menjalani sectio caesarea merupakan
keputusan klinis yang kompleks dan harus mempertimbangkan kondisi maternal,
status janin, urgensi tindakan, serta potensi komplikasi intraoperatif dan pascapersalinan.
Dua teknik utama yang digunakan adalah anestesi regional (spinal atau epidural)
dan General endotracheal tube anesthesia
(GETA), masing-masing dengan keunggulan dan keterbatasan tersendiri.
Anestesi Regional (Spinal/Epidural)
Anestesi regional secara umum dianggap sebagai teknik
pilihan pada sectio caesarea karena
memberikan keuntungan fisiologis yang signifikan. Salah satu keunggulan utama
anestesi regional adalah tidak menurunkan kontraktilitas uterus secara
langsung, sehingga mekanisme kontraksi dan retraksi miometrium pascapersalinan
relatif lebih terjaga. Selain itu, anestesi regional dapat menurunkan respons
stres bedah, mengurangi pelepasan katekolamin, serta memberikan kontrol nyeri
yang baik tanpa efek sistemik luas.
Beberapa studi menunjukkan bahwa penggunaan anestesi
regional berhubungan dengan outcome perdarahan yang lebih baik, termasuk
penurunan kebutuhan transfusi darah dibandingkan anestesi umum. Hal ini menjadi
pertimbangan penting pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan postpartum,
seperti pada eklampsia.
Namun demikian, pada pasien eklampsia, anestesi regional
memiliki keterbatasan yang bermakna. Koagulopati dan trombositopenia, yang
sering menyertai eklampsia, merupakan kontraindikasi relatif atau absolut
terhadap teknik neuraksial karena risiko hematoma spinal. Selain itu, penurunan
kesadaran atau kejang aktif membuat anestesi regional sulit atau tidak aman
untuk dilakukan. Kondisi distres janin akut atau kebutuhan terminasi kehamilan
secara sangat cepat juga dapat membatasi penggunaan anestesi regional karena
waktu onset yang dianggap kurang memadai dalam situasi emergensi tertentu.
General
endotracheal tube anesthesia (GETA)
General
endotracheal tube anesthesia (GETA) sering kali menjadi teknik anestesi pilihan atau
keharusan pada pasien eklampsia dengan kondisi klinis tertentu. Indikasi utama
penggunaan GETA meliputi kejang aktif, penurunan tingkat kesadaran (GCS
rendah), kegagalan atau kontraindikasi anestesi regional, serta kebutuhan
terminasi kehamilan secara emergensi untuk menyelamatkan ibu dan/atau janin.
Keunggulan utama GETA terletak pada kemampuannya untuk
memberikan kontrol jalan napas yang optimal, stabilisasi ventilasi dan
oksigenasi, serta memungkinkan pelaksanaan pembedahan secara cepat dan
terkontrol. Pada pasien eklampsia dengan risiko aspirasi tinggi dan gangguan
neurologis, kontrol jalan napas melalui intubasi endotrakeal merupakan aspek
keselamatan yang sangat penting.
Namun, GETA memiliki implikasi fisiologis yang perlu
diwaspadai, terutama terkait penggunaan agen anestesi volatil yang dapat
menurunkan tonus dan kontraktilitas uterus secara dosis-dependent. Efek ini
menjadi sangat relevan pada pasien eklampsia yang telah memiliki gangguan
perfusi miometrium, sehingga penggunaan GETA dapat memperbesar risiko
terjadinya atonia uteri dan perdarahan postpartum bila tidak dikelola secara
hati-hati.
Sintesis Klinis
Secara klinis, anestesi regional tetap merupakan pilihan
ideal pada pasien eklampsia yang stabil dan memenuhi kriteria keamanan
neuraksial. Namun, dalam praktik sehari-hari, GETA sering kali tidak dapat
dihindari pada eklampsia dengan kegawatan neurologis atau obstetri. Oleh karena
itu, pemilihan teknik anestesi harus bersifat individual, berbasis kondisi
klinis aktual, dan disertai strategi anestesi yang tepat untuk meminimalkan
risiko atonia uteri dan perdarahan postpartum.
Mekanisme GETA terhadap Tonus Uterus
Pengaruh GETA terhadap tonus uterus terutama dimediasi
oleh obat-obat anestesi yang digunakan selama anestesi umum, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Dua kelompok obat utama yang berperan adalah Neuromuscular blocking agents (NMBA) dan
agen anestesi volatil.
Pelumpuh Otot (Neuromuscular
Blocking Agents)
Neuromuscular
blocking agents bekerja dengan cara menghambat transmisi neuromuskular
pada reseptor nikotinik di junction neuromuskular, sehingga menghambat
kontraksi otot rangka. Secara farmakologis, obat-obat ini tidak bekerja
langsung pada otot polos, termasuk otot polos uterus, karena kontraksi
miometrium tidak bergantung pada sistem neuromuskular somatik.
Oleh karena itu, secara langsung NMBA tidak menyebabkan
relaksasi miometrium dan bukan penyebab utama atonia uteri. Namun demikian,
terdapat efek tidak langsung yang relevan secara klinis. Relaksasi otot rangka
dinding abdomen dan dasar panggul dapat menurunkan tekanan eksternal terhadap
uterus, sehingga mengurangi dukungan mekanis terhadap proses retraksi uterus
pascapersalinan. Pada kondisi miometrium yang telah mengalami gangguan perfusi
dan hipoksia akibat eklampsia, efek tidak langsung ini dapat memperberat
kegagalan retraksi uterus.
Dengan demikian, meskipun NMBA bukan faktor utama, perannya
tidak dapat diabaikan sepenuhnya dalam konteks pasien berisiko tinggi terhadap
atonia uteri.
Agen Anestesi Volatil
Agen anestesi volatil merupakan faktor anestesi paling
signifikan yang berkontribusi terhadap penurunan tonus uterus selama GETA. Isoflurane,
sevoflurane, dan desflurane diketahui memiliki efek relaksan langsung terhadap
miometrium melalui beberapa mekanisme utama.
Secara seluler, agen volatil menurunkan influx ion kalsium (Ca²⁺) ke dalam sel otot polos miometrium, yang merupakan
elemen kunci dalam proses kontraksi uterus. Penurunan ketersediaan Ca²⁺ intraseluler menyebabkan gangguan aktivasi kompleks
aktin–miosin,
sehingga kontraksi uterus menjadi lemah dan tidak efektif. Efek ini bersifat
dosis-dependent, di mana peningkatan konsentrasi agen volatil akan semakin
menekan kontraktilitas miometrium.
Selain itu, agen volatil juga memengaruhi regulasi kanal
ion dan sensitivitas miometrium terhadap uterotonik, sehingga respons uterus
terhadap oksitosin dapat menjadi kurang optimal. Pada pasien eklampsia yang
telah mengalami hipoksia miometrium dan disfungsi endotel, efek relaksan agen
volatil ini menjadi lebih bermakna secara klinis dan dapat memicu terjadinya
atonia uteri.
Nitrous oxide secara umum memiliki efek minimal terhadap
kontraktilitas uterus, namun bila digunakan dalam kombinasi dengan agen volatil
lain, efek relaksasi miometrium dapat bersifat aditif. Oleh karena itu,
meskipun kontribusinya lebih kecil, penggunaannya tetap perlu dipertimbangkan
secara rasional pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan postpartum.
Sintesis Mekanisme
Secara keseluruhan, penurunan tonus uterus pada GETA
bukan terutama disebabkan oleh pelumpuh otot, melainkan oleh efek langsung agen
anestesi volatil terhadap miometrium. Neuromuscular
blocking agents hanya berperan secara tidak langsung melalui penurunan
dukungan mekanis terhadap retraksi uterus. Pada pasien eklampsia yang menjalani
sectio caesarea, penggunaan agen
volatil dengan konsentrasi tinggi atau durasi lama dapat menjadi pemicu utama
terjadinya atonia uteri, sehingga strategi anestesi harus diarahkan pada
minimalisasi dosis volatil dan optimalisasi kontraktilitas uterus
pascapersalinan.
Faktor GETA pada SC yang Mendukung Atonia Uteri
Terjadinya atonia uteri pada pasien yang menjalani sectio caesarea dengan anestesi umum
tidak hanya dipengaruhi oleh kondisi dasar pasien, tetapi juga oleh
faktor-faktor intraoperatif yang berkaitan langsung dengan teknik dan manajemen
anestesi. Beberapa faktor berikut berperan penting dalam menurunkan kontraktilitas
miometrium dan meningkatkan risiko perdarahan postpartum.
Konsentrasi Agen Anestesi Volatil yang Tinggi
Penggunaan agen anestesi volatil dengan konsentrasi
tinggi merupakan faktor utama yang berkontribusi terhadap penurunan tonus
uterus. Agen volatil menekan kontraktilitas miometrium secara dosis-dependent
melalui penurunan influx ion kalsium dan gangguan aktivasi aktin–miosin. Pada
pasien eklampsia, yang telah mengalami hipoksia dan disfungsi miometrium, efek
ini menjadi lebih nyata dan dapat memicu atonia uteri segera setelah
persalinan.
Waktu Anestesi yang Panjang
Durasi anestesi yang panjang memperpanjang paparan
miometrium terhadap agen anestesi volatil dan memperbesar efek relaksasi
uterus. Selain itu, waktu anestesi yang lama sering kali berkaitan dengan
tindakan pembedahan yang lebih kompleks, peningkatan kehilangan darah, dan
kelelahan miometrium, yang semuanya berkontribusi terhadap kegagalan kontraksi
uterus pascapersalinan.
Hipotensi Intraoperatif
Hipotensi selama operasi dapat memperburuk hipoperfusi
miometrium, sehingga menurunkan suplai oksigen dan nutrien ke sel otot polos
uterus. Pada pasien eklampsia, di mana regulasi vaskular telah terganggu,
hipotensi intraoperatif dapat dengan cepat menyebabkan penurunan kemampuan
kontraksi miometrium dan meningkatkan risiko atonia uteri.
Overload Cairan Kristaloid
Pemberian cairan kristaloid dalam jumlah berlebihan
dapat menyebabkan hemodilusi dan edema jaringan, termasuk pada miometrium.
Edema miometrium mengganggu interaksi aktin–miosin serta menurunkan respons
uterus terhadap uterotonik. Selain itu, overload cairan juga meningkatkan
risiko edema paru, yang sangat berbahaya pada pasien eklampsia.
Hipotermia
Hipotermia intraoperatif dapat menurunkan aktivitas
enzimatik dan memperburuk gangguan koagulasi. Pada tingkat miometrium, suhu
tubuh yang rendah dapat menurunkan kontraktilitas otot polos dan memperlambat
respons terhadap uterotonik. Hipotermia juga meningkatkan risiko perdarahan
melalui mekanisme koagulopati.
Asidosis Metabolik
Asidosis metabolik, yang dapat terjadi akibat
hipoperfusi jaringan atau perdarahan masif, menurunkan sensitivitas miometrium
terhadap ion kalsium dan uterotonik. Kondisi ini memperburuk kegagalan
kontraksi uterus dan sering kali menjadi penanda keparahan perdarahan postpartum
yang sedang berlangsung.
Tidak Optimalnya Pemberian Uterotonik Dini
Keterlambatan atau ketidaktepatan pemberian uterotonik
setelah lahirnya plasenta merupakan faktor penting yang dapat mempercepat
terjadinya atonia uteri. Pada pasien eklampsia yang menjalani SC dengan GETA,
pemberian uterotonik dini dan adekuat sangat krusial untuk mengimbangi efek
relaksan agen anestesi volatil dan memulihkan kontraktilitas miometrium.
Sintesis Klinis
Faktor-faktor intraoperatif yang berkaitan dengan GETA
bersifat modifiable risk factors yang dapat dikendalikan melalui strategi
anestesi yang tepat. Pengendalian dosis agen volatil, stabilisasi hemodinamik,
manajemen cairan yang ketat, pencegahan hipotermia, koreksi asidosis, serta
pemberian uterotonik dini merupakan langkah-langkah kunci untuk menurunkan
risiko atonia uteri pada pasien eklampsia yang menjalani sectio caesarea dengan anestesi umum.
Teknik Anestesi Umum yang Tepat pada SC Eklampsia
Pelaksanaan anestesi umum pada pasien eklampsia yang
menjalani sectio caesarea memerlukan
pendekatan yang presisi dan terencana dengan baik. Tujuan utama anestesi bukan
hanya menjamin keamanan jalan napas dan kelancaran pembedahan, tetapi juga
meminimalkan risiko atonia uteri dan perdarahan postpartum yang dapat mengancam
nyawa. Oleh karena itu, strategi anestesi harus disusun berdasarkan pemahaman
mendalam terhadap patofisiologi eklampsia dan efek farmakologis obat anestesi
terhadap miometrium.
Prinsip Umum
Prinsip dasar anestesi umum pada SC pasien eklampsia
adalah penerapan balanced anesthesia, yaitu penggunaan kombinasi obat anestesi
dengan mekanisme kerja yang saling melengkapi untuk mencapai kedalaman anestesi
yang adekuat tanpa ketergantungan berlebihan pada satu agen tertentu.
Pendekatan ini memungkinkan minimalisasi penggunaan agen anestesi volatil, yang
diketahui memiliki efek relaksan langsung terhadap miometrium, sekaligus
menjaga stabilitas hemodinamik.
Selain itu, strategi anestesi harus diarahkan pada
optimalisasi kontraktilitas uterus pascapersalinan, dengan menghindari
faktor-faktor yang memperburuk hipoperfusi miometrium, hipoksia jaringan, dan
gangguan respons uterus terhadap uterotonik.
Strategi Praktis Anestesi Umum
1.
Rapid
Sequence Induction (RSI)
Rapid
sequence induction merupakan teknik induksi yang dianjurkan pada pasien
eklampsia karena risiko aspirasi yang tinggi, gangguan kesadaran, dan kebutuhan
terminasi kehamilan yang cepat. RSI memungkinkan kontrol jalan napas yang aman
sekaligus meminimalkan fluktuasi hemodinamik yang dapat memperburuk kondisi maternal.
2. Minimalisasi
Dosis Agen Volatil dan Transisi ke TIVA
Selama fase awal operasi hingga bayi lahir, agen volatil
digunakan pada dosis serendah mungkin untuk mempertahankan anestesi. Setelah
bayi lahir dan tali pusat diklem, anestesi sebaiknya dialihkan ke total intravenous anesthesia (TIVA)
untuk mengurangi efek relaksan miometrium dari agen volatil dan menurunkan
risiko atonia uteri.
3. Kombinasi
dengan Opioid Short-Acting Setelah Bayi Lahir
Pemberian opioid kerja pendek setelah lahirnya bayi
membantu mencapai kedalaman anestesi yang adekuat tanpa perlu meningkatkan
konsentrasi agen volatil. Pendekatan ini berkontribusi pada stabilitas
hemodinamik sekaligus mendukung pemulihan tonus uterus.
4. Koreksi
Hipotensi Secara Cepat dan Tepat
Hipotensi intraoperatif harus segera dikoreksi untuk
mencegah hipoperfusi miometrium. Strategi ini mencakup penggunaan vasopresor
secara rasional dan manajemen cairan yang ketat, mengingat pasien eklampsia
rentan terhadap overload cairan dan edema paru.
5. Pemberian
Uterotonik Segera Setelah Plasenta Lahir
Uterotonik harus diberikan segera dan adekuat setelah
plasenta lahir sebagai langkah preventif utama terhadap atonia uteri. Pemberian
dini ini sangat penting untuk mengimbangi efek relaksan residu dari anestesi
umum dan memulihkan mekanisme hemostasis fisiologis uterus.
6. Monitoring
Ketat Perdarahan dan Koagulasi
Selama dan setelah operasi, diperlukan monitoring ketat
terhadap jumlah perdarahan, status hemodinamik, dan parameter koagulasi.
Deteksi dini perdarahan berlebihan memungkinkan intervensi cepat sebelum
berkembang menjadi syok hipovolemik atau koagulopati konsumtif.
Anestesi umum pada SC pasien eklampsia tidak boleh
dilakukan dengan pendekatan rutin. Strategi anestesi harus bersifat protektif
terhadap uterus, dengan fokus pada minimalisasi efek relaksan miometrium,
stabilisasi hemodinamik, dan pencegahan perdarahan postpartum. Penerapan
balanced anesthesia, penggunaan agen volatil secara rasional, serta koordinasi
yang baik antara tim anestesi dan obstetri merupakan kunci untuk menurunkan
risiko atonia uteri dan meningkatkan keselamatan maternal.
Kesimpulan
Eklampsia merupakan kondisi sistemik berat yang melalui
mekanisme disfungsi endotel, vasospasme, dan hipoperfusi miometrium secara
patofisiologis meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri. Risiko tersebut
semakin diperberat oleh tindakan sectio
caesarea yang melibatkan trauma pembedahan uterus serta oleh penggunaan General endotracheal tube anesthesia
(GETA), terutama melalui efek relaksan agen anestesi volatil terhadap
kontraktilitas miometrium yang bersifat dosis-dependent.
Meskipun demikian, GETA bukan merupakan kontraindikasi
mutlak pada pasien eklampsia, terutama pada kondisi kegawatan neurologis atau
obstetri yang tidak memungkinkan anestesi regional. Kunci pencegahan atonia
uteri dan perdarahan postpartum terletak pada pendekatan anestesi yang presisi,
berbasis pemahaman patofisiologi, dengan minimalisasi agen volatil, stabilisasi
hemodinamik, pemberian uterotonik dini, serta pemantauan ketat perdarahan dan
koagulasi.
Pendekatan yang terencana dan kolaboratif antara
anestesiolog dan obstetrisi sangat menentukan keberhasilan tata laksana pasien
eklampsia yang menjalani sectio caesarea,
sekaligus menjadi upaya strategis untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas
maternal akibat perdarahan postpartum.
Literasi;
- Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS,
Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics. 26th ed. New York:
McGraw-Hill Education; 2022.
- Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin
Y, Mhyre JM. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 6th
ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
- Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA,
Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller’s Anesthesia. 9th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2020.
- Datta S, Kodali BS, Segal S. Anesthesia for
Obstetrics. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
- Dyer RA, Butwick AJ. Anaesthesia for caesarean
delivery in women with pre-eclampsia and eclampsia. Br J Anaesth.
2017;119(suppl_1):i83–i94.
- Balki M, Windrim R. Uterine atony after cesarean
delivery: anesthetic considerations. Int J Obstet Anesth. 2019;38:65–74.
- Hood DD, Dewan DM. Anesthetic and obstetric outcome
in eclampsia. Anesthesiology. 1993;78(6):1108–1113.
- Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Howard
BC, Morrison JC. Postpartum hemorrhage after cesarean delivery: an
analysis of risk factors. South Med J. 2005;98(7):681–685.
- World Health Organization. WHO recommendations for
the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World
Health Organization; 2012.
- Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of
eclampsia. Obstet Gynecol. 2005;105(2):402–410.
Komentar