Mengapa Aku Menjadi Seorang Dokter Anestesi

NEUROANESTESI   

    Pemahaman awal yang harus diketahui dalam neuroanestesi adalah hukum Kellie monro, bahwa ruangan didalam kepala yan berisi jaringan otak, darah dan cairan serebro spinal berada dalam ruangan yang konstan, sehingga bila ada gangguan pada salah satu sisi berupa peningkatan maka akan terjadi pendesakan pada sisi yang lainnya, bila sudah sampai batas maksimal (complience) maka akan terjadi peningkatan tekanan di dalam kepala (TIK).

Hal-hal umum yang dapat meningkatkan TIK :

Perilaku : batuk, bersin, mual, muntah, mengejan, kesakitan oleh karena itu cegah hal-hal demikian supaya tidak terjadi.

Produksi LCS (liquor cerebro spinal) ini bisa berkaitan produksi yang berlebih atau sumbatan jalan keluar, tindakan kita dengan mengurangi jumlah volumenya dengan VP shunt, ventrikolostomi, lumbal drain atau lumbal pungsi

Tumor otak (menambah masa sel otak) ini bisa diatasi dengan craniotomi (pengambilan masa tumor) atau kortikosteroid (mencegah reaksi inflamasi atau edema sel otak)

Edema sel otak dengan pemberian manitol (memberikan osmotik volume sehingga menarik cairan dalam sel otak) dan kortikosteroid

Hematome atau pecahnya pembuluh darah, mengatasi faktor penyebab berupa evakuasi hematom dan hentikan perdarahan, manitol hati-hati kalau kepala belum dibuka, akan menambah volume intravaskuler dan kemungkinan memperberat perdarahan.

Peningkatan aliran darah ke otak tindakan yang kita lakukan bisa dengan hyperventilasi (membuat vasokonstriksi pembuluh darah dengan menurunkan PaCO2) atau barbiturate (membuat vasokonstriksi cerebral)

Dari sisi anestesi kenaikan TIK dapat ditunjang dari :

Faktor anestesi atasi dengan menggunakan obat-obatan yang tidak meningkatkan CMRO2 (cerebral metabolisme rate oksigen) dan membuat vasodilatasi cerebral, tinndakan anestesi yang halus, tidak bangun atau anestesi tanggung, menggunakan cairan hipotonis).

Pemberian PEEP tinggi karena akan menggangu aliran darah balik dari cerebral

Terjadinya VCS syndrome (vena cava superior)

Posisi kepala yang tidak normal (aliran balik tertekuk) sebaiknya posisi normal sedikit head up (30⁰)

Pemberian manitol untuk menarik cairan bila fungsi jantung normal bisa diberikan cepat atau secara lambat dalam tempo 20 menit, dosis manitol dalam sehari tidak ada batasnya selama masih ada perbedaan osmolarias atau tekanan osmotik, biasanya  setelah 3 hari akan terjadi tingkat osmotik yang sama sehingga pemberian manitol sudah tidak berarti. (Dr. dr. SF).

Tindakan hyperventilasi untuk menurunkan kadar CO2 bisa dilakukan dengan menambah tidal volume atau meningkatkan respirasi rate. Mana yang lebih efektif, hal ini tergantung pada pencapaian menit volume (rr x tidal volume), misalnya untuk mencapai menit volume 6 liter/menitbisa dicapai : 
• 500 ml (TV) x 12 (rr) = 6000 ml
• 300 ml (TV) x 20 (rr) = 6000 ml
• Bila diumpakan dalam sirkulasi anestesi ini terdapat dead space 150 ml makan akan didapatkan kondisi pada peningkatan tidal volume (500-150) x 12 = 4200 ml, tetapi pada peningkatan respirasi rate (300-150) x 20 = 3000 ml, sehingga hyperventilasi yang lebih efektif adalah dengan meningkatkan tidal volume .(DR.dr. SF)
     Hyperventilasi juga dapat dilakukan dengan meningkatkan waktu ekspirasi (ekspirasi diperpanjang), misalnya dengan perbandingan I : E = 1 : 3. Tindakan hyperventilasi hanya ditolerir pada kisaran PaCO2 25 mmHg, kurang dari itu akan menyebabkan iskemia cerebri yang pada ujungnya juga akan meningkatkan TIK. PaCO2 dapat diperkirakan dari pemeriksaan ETCO2 dengan selisih antara 3-5 mmHg (torr) lebih rendah.

Hal penting dalam neuroanestesi:

Autoregulasi : kemampuan tubuh untuk mengkompensasi penurunan atau kenaikan dari tekanan darah untuk mempertahankan fungsi normal perfusi ke cerebral, Kisaran : MAP 50 – 150 (Ery leksana : Neuroanestesi)
TIK 5 -15 mmHg
Cegah peningkatan Aliran Darah Otak 

    • CBF = CPP / CVR

CPP normal yaitu 80-100 mmHg
    • CPP = MAP – TIK
Agent inhalasi akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah  ADO meningkat  TIK Meningkat

Prinsip dasar neuroanestesi (Tatang bisri)
A (Airway) :
    • Jalan nafas harus bebas sepanjang waktu
    • Berikan ET terbesar yang bisa masuk
B (breathing) :
    • Ventilasi kendali
    • Normocapni pada cedera kepala dan sedikit hiperkapni pada tumor, PaO2 100-200
C (circulation)
   • Normotensi, hindari lonjakan tekanan darah (naik turun drastis), normovolemi, isoosmoler, hindari peningkatan tekanan vena
D (drugs) :
    • Hindari obat yang meningkatkan TIK, berikan obat yang berpotensi efek protektif cerebral
E (environtment) :
    • Pertahankan suhu OK (35 ⁰)
    • Suhu ICU (35-36⁰)
Cairan :
Osmolaritas tubuh berkisar (plasma)  290 mOsmol/L, dikatakan hyperosmoler bila > 320 mOsmol/L
Cairan yang sama dengan tubuh : isotonic/isoosmoler
Cairan yang Hyeprosmoler  akan menarik cairan dari interstitial dan intraceluler ke dalam vasculer
Cairan Hipotonic / hyposomoler bila molaritas kurang dari molaritas tubuh akan tertarik dari dalam intravasculer berdifusi keluar menuju intersisial dan intraseluler sehinggga akan terjadi oedema cerebri (contoh : D5%, NaCl 0,45%)
NaCl 0,9% (osmolaritas sekitar 308 mOsm/l) , pilihan untuk bedah otak karena sedikit lebih besar dari osmolaritas tubuh sehingga akan menarik cairan ke dalam vasculer dan tidak terjadi oedem di otak  bila terlalu banyak bisa menyebabkan asidosis hipercloromic sehingga perlu dikombinasi dengan RL ( 3 : 1 )

Monitoring metabolisme sel otak dengan pemeriksaan SJO2 :
SJO2 untuk menilai metabolisme otak. Nilai normal : 60 -70 %.
Cara penilaian : 
SJO2 naik : > 90 %   terjadi akibat penurunan kebutuhan metabolik (pasien  koma / mati batang otak) atau aliran darah berlebihan ( hiperkapnia berat ).
SJO2 Normal : walaupun terdapat keseimbangan yang normal antara aliran darah dan metabolisme , tetapi belaum dapat menyingkirkan adanya iskemia fokal.
SJO2 naik : SJO2 sensitif terhadap iskemia serebral global. Nilai SJO2< 50 % menunjukkan peningkatan ekstraksi oksigen dan menunjukkan risiko cedera iskemik , akan tetapi ketika iskemik menjadi infark , konsumsi O2 turun SJO2  kembali normal.
Kelemahan penilaian SJO2  : hanya merupakan perkiraan global adanya   Cerebral iskemia dan bersifat iskemia.

Perawatan pasca craniotomy
Posisi head up 30 ⁰ dengan posisi netral
Pertahankan hemodinamik sesuai autoregulasi 50-150 mmHg
Pertahankan Hb > 10 gr/dl, Ht > 33%
Kondisi normokapni
Rumatan cairan NaCl dan batasi RL, diperkenankan koloid
Phenitoin 10-15 mg/kg, kecepatan 50 mg/menit
Target EGDT tercapai 
    • MAP > 70 mmHg
    • CVP 8-12 mmHg
    • Urine output > 0,5 cc/kgbb/jam
    • GDS < 150 gr/dl
    • SpO2 > 93 % dan SvO2 > 65 %
    • Laktat < 2
    • Ht > 30 %