Panduan Praktik Klinis (PPK) Sepsis

Diposting oleh pada tanggal
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RS.....
2014 - 2016
SEPSIS  (ICD 10: ………..)
1.         Pengertian (Definisi)
Sepsis adalah merupakan suatu kondisi sindroma respon inflamasi sistemik (SIRS)  yang sudah ditemukan sumber infeksinya.

SIRS (Systemie Inflamatory Respons Syndrome) adalah suatu bentuk respons inflamasi terhadap infeksi atau non infeksi.
2.         Anamnesis
1.    Riwayat predisposis :
  • Infeksi : saluran nafas, urogenital, kulit dan soft tissue.
  • Prosedur invasif :pembedahan, i.v line, urine catheter.
  •  Immunocompromized: keganasan, terapi radiasi, terapi hormonal

2.    Riwayat panas
3.    Riwayat minum alcohol
4.    Penilaian Sepsis dengan menggunakan PIRO score, penilaian :
  • P (predisposition) à menilai kemungkinan respon terhadap terapi, tergantung : genetik, comorbid penyakit, lingkungan atau alkoholik, keadaan fisik pasien
  • I (infection) à menentukan faktor prognosis dari terapi (identifikasi infeksi, sumber, jenis kuman, terapi yang diberikan)
  • R (Response) à penilaian responsif (biomarker, leukosit, trombosit, procalcitonin, lactat)
  • Organ disfungtion (organ yang terkena, seberapa besar, spesifikasi kelaianan)
5.         PemeriksaanFisik
A.  Tingkat kesadaran pasien dengan sistem AVPU (Awarness, Verbal, Pain, unresponse)
B.   Pemeriksaan tanda vital lengkap
C.   Diketemukan ≥ 2 Gejala sebagai berikut :
  • Takhikardia (HR > 90 X/menit)
  • Takhipneu (RR > 20 x /menit atau PaCO2 < 32 torr)
  • Hipertermi atau hipotermi (Temperatur > 380 C atau < 360 C)
  • Leukositosis (AL > 12.000 cells/mm3) atau leukopemia (AL < 4.000 cells/mm3)

D.   Diketahui sumber infeksinya 
6.         Kriteria Diagnosis
Sesuai dengan kriteria amamnesis dan kriteria pemeriksaan fisik.
7.         DiagnosisKerja
SEPSIS 
ICD 10:
8.         Diagnosis Banding
Tidak Ada
ICD 10:
9.         PemeriksaanPenunjang
1.    EKG                                          
2.    Darah Lengkap                          
3.    BGA
4.    Elektrolit Darah                          
5.    Ureum, Creatinin  
6.    GDS
7.    Laktat Serum
8.    Rontgen Thorax
9.    Kultur dan tes sensitifitas darah
10. Kultur dan tes sensitifitas specimen
a.    ICD 9 CM:
b.    ICD 9 CM:
c.    ICD 9 CM:
d.    ICD 9 CM:
e.    ICD 9 CM:
f.     ICD 9 CM:
g.    ICD 9 CM:
h.    ICD 9 CM:
i.      ICD 9 CM:
j.      ICD 9 CM:
10.      Terapi
A. Jam 0-1 :
a.     Pasang Monitor
b.     Berikan Oksigen.
c.      Pasang Infuse RL
d.     Pasang Kateter Urin                
e.     Pasang NGT
f.       Pasang CVP
g.     EGDT (Early Goal Directed Terapy) EGDT dilakukan segera dalam 6 jam pertama dengan target :
  •    CVP 8-12 mmHg
  •    MAP ≥ 65 – 90 mmHg
  •    Urine ≥ 0,5 cc/kg/jam
  •    ScVO2 ≥ 70%
  •    SaO2 ≥ 93%
  •    Ht ≥ 30%
  •    GDS < 150 g/dl

Bila MAP < 65 atau CVP < 8 mmHg :
  • Resusitasi awal 20 ml/kg/30 mnt pertama (Kristaloid RL) lanjutkan 20 ml/kg/ bolus II

h.    Antibiotik 
  • broad spectrum sesuai empiris kuman esuai spesifikasi kultur
i.      Kontrol Sumber infeksii (Source control)


1.   ICD 9 CM:
2.   ICD 9 CM:
3.   ICD 9 CM:
4.   ICD 9 CM:
5.   ICD 9 CM:
6.   ICD 9 CM:
7.   ICD 9 CM:
















8.   ICD 9 CM:



9.   ICD 9 CM:
B. Jam 1-6 :
1.   Penilaian hasil resusitasi awal :
a.    Apa Kadar lactat < 4
b.    Bagaimana tekanan darah, MAP > 65 mmHg
c.    Bagaimana penempatan CVP à evaluasi dengan x foto thorax
d.    Nilai CVP
e.    Bagaimana SVO2, apa  65 % - 80 % (optimal 75%) bila tidak tercapai pertimbangkan :
­  Pemberian cairan lanjut
­  Transfusi target Ht > 30 %
­  Obat Vasopressor / inotropic
­  Oksigenasi
­  Vasodilator perifer
f.     Gagal nafas : pasang ventilasi mekanik, kriteria :
  • ALI / ARDS :  PaO2/FiO2 ratio (>300 atau ARDS > 200)
  • PaO2 < 50
  • PCO2 >50
  • RR > 35 x/mnt atau < 8 x/mnt
  • TV < 5 ml/kgbb





2.       Tindakan
  • Jika lactat > 4, sirkulasi mikro kurang baik –perbaiki hemodinamik dan vasodilator perifer
  • CVP kurang, penuhi dengan perbaiki sroke volume (preload)
  • Bila hemodinamik tetap tidak stabil perlu mulai vasopressor
  • Nilai adakah kompartemen pada abdomen atau thorax
  • GDS > 150 mg/dl berikan insulin titrasi  (GDS/100 = .. unit /jam) atau < 90 mg/dl berikan glukosa 40%

C. Jam 6-24 :
1.   Penggunaan Vasopressor lebih baik ? nilai parameter seperti awal
2.   Bisakah pemberian protein C bila bisa mulai
3.   Pemberian Kortikosteroid dipertimbangkan bila vasopressor tidak respon Hidrokortison 50 mg/6 jam

D. Jam 24-72 :
1.    Konfirmasi sumber infeksi
2.    Assasment ulang pemberian antibiotik sesusi kultur kuman
3.    Jika Vasopressor berhenti, pertimbangkan hidrokortison untuk berhenti
4.    Evaluasi ulang dan bila perlu pasang monitoring invasive atau pasang endotrcheal tube untuk ventilator
5.    Mulai terapi nutrisi

E .    Obat-obatan yang dipakai  :
1.    Bila MAP < 65 :  Resusitasi Awal 20 ml/kg/30 mnt pertama (Kristaloid RL) lanjutkan 20 ml/kg/ bolus II
2.    Cairan maintenance :
Dewasa : 45 cc/ kgBB/24 Jam
Anak : 4cc x 10 KgBB I + 2 cc x 10 KgBB II + 1cc x 10 KgBB seterusnya  per jam
3.    Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr atau Antibiotik sesuai hasil kultur
4.    Bila Ht  ≤ 30 %mg/dL : Transfusi
5.    Bila MAP < 65 setelah resusitasi awal  :
Injeksi Vascon 0,05-0,2 µgr/kgBB/menit Syringe Pump
6.    Bila MAP setelah pemberian NE tetap < 65 :
Injeksi Dobutamin 5-20 µgr/kgBB/menit Syringe Pump
7.    Bila GDS > 150 mg/dl : Insulin titrasi = GDS / 100 unit per jam Syringe Pump
8.    Bila GDS < 90 mg/dl : Injeksi glukosa 40%
9.    Bila Ventilasi Mekanik :
a.    Posisi head up 30 derjat
b.    Injeksi Morphin 1 mg/jam Syringe Pump
c.    Injeksi Midazolam 1 mg/jam Syringe Pump
d.    Injeksi Ranitidin 3 x 50 mg
e.    Nebulizer Fentolin + NaCL 3% per 6 jam
f.     Provilaksis deep vein trombosis (DVT)

F. Bila Gagal Nafas :
  •   Intubasi dan pemasangan ventilator mekanik dengan menggunakan sedasi, pelumpuh otot atau keduanya






11.  Edukasi
(Hospital Health Promotion)
a.        Tanda Gejala Sepsis
b.        Pencegahan Infeksi
c.        Aktifitas harian
12.  Prognosis
  • Ad vitam             : dubia ad malam
  • Ad  sanationam  : dubia ad bonam
  • Ad fungsionam   : dubia ad bonam
  • Evidence base mortality : 30 – 90 %
13.  Tingkat Evidens
IV
14.  Tingkat Rekomendasi
C
15.  Penelaah Kritis
dr. Igun Winarno, Sp.An.
16.  IndikatorMedis
Pasien dengan Sepsis dapat pindah ruang rawat inap biasa dalam waktu 5 hari

Target :
80 % Pasien dengan Sepsis dapat teratasi problematika airway, breathing dan circuation  dan bisa pindah ke ruangan rawat inap dalam waktu 5 hari
17.  Kepustakaan
  1. McConaechie, Ian.  Hand book of ICU Therapy 2Ed . UK : Cambrigde University Press; 2006
  2. Dellinger, P.R, et all. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.  www.ccmjournal.org
  3. Guidelines Sepsis Campaign 2012
(by Goens "GN")

Komentar

Guitar heboh mengatakan…
trims bro
29 Nov 2016, 14.48.00
Posting Komentar