Penyakit Jantung
Iskemik
Penyakit jantung iskemik sering
memberikan gambaran dan perkembangan yang membahayakan, angina pectoris, iskemik
myiokard akut. Kejadian dari tahun ke tahun terus meningkat dan menyumbang
angka mortalitas yang tinggi. Pasien dalam kondisi demikian sangat beresiko
untuk menjalani proses pembiusan.
Penyakit jantung iskemik sering
berawal dari coronary artery disease, dimana adanya timbunan plaque di pembuluh
darah sehingga mengurangi aliran darah ke myiocard, kondisi ini akan mengakibatkan
ketidak seimbangan pada kebutuhan oksigen di myiocard dan supply ke myiocard
sehingga otot jantung akan terjadi iskemia, kejadian ini akan memunculkan
gejala ataupun tidak, diantaranya sering berupa angina pectoris, kematian
mendadak, iskemia yang tersembunyi, aritmia, kelemahan jantung,
cardiomyiopathy. Kondisi ini sering diperberat dengan diabetus mellitus,
kelainan paru, ginjal, hypertensi dan kelainan pembuluh darah lainnya.
Bagaimana anestesi
berkepentingan dengan ini ? Anestesi jelas sekali berkepentingan dengan ini,
jangan sampai teknik anestesi membuat kebutuhan oksigen pada otot jantung
tinggi sedangkan supplainyai tidak mencukupi, hal ini akan memicu terjadinya
infark myiocard intra operatif. Dalam penilaian preoperatif hendaknya memperhatikan
:
- Riwayat
infark myiocard, dimana bila kurang dari 3 bulan resiko 37 % berulang, 3-6
bulan 16 % sedangkan lebih dari 6 bulan sekitar 5 %
- Jenis
angina apakah stbil atau tidak, jika tidak stabil hendaknya ditunda sampai
stabi dengan manipulasi obat-obatan maupun operatif
- Juga
perlu mengetahui kapasitas fungsional penderita dengan metode metabolisme
equivalents test (METS) , kemampuan dalam kehidupan sehari-hari (4 METs) atupun aktifitas yang lebih berat 5 –
10 METs.
- Pemeriksaan
penunjang EKG saat istirahat dan aktivitas, echokardiografi, coronary
angiografi dan pemeriksaan troponin T dan I, sedangkan pemeriksaan CKMB banyak
bias karena dipengaruhi oleh banyak faktor. Pemeriksaan EKG kadang ditemukan ST
elevasi, inverted, depresi, T tall, Q patologis.
- Prediksi
dari resiko penyakit jantung, bila secara kilinis ditemukan : mayor (sering
AMI, angina tak stabil, PJK tak diobati, disritmia berat, penyakit katup berat)
Intermediete (riwayat MI, PJK diobati, diabetus), minor (usia tua, EKG abnormal
bukan sinus ritme, riwayat stroke, hipertensi tak terkontrol
- Jenis
operasi besar atau kecil, besar (emergency dan mayor prosedure, bedah aorta ,
lama dan perdarahan banyak, hemodinamik tak stabil)
- Indeks
goldman :
Goldman indeks
Indikator
|
Piont
|
|
1
|
3rd heart sound / elevated JVP
|
11
|
2
|
MI within6months
|
10
|
3
|
Ventricular ectopics beats
>5/min
|
7
|
4
|
Rhythm other than sinus
|
7
|
5
|
Age > 70 years
|
5
|
6
|
Emergency operation
|
4
|
7
|
Severe aortic stenosis
|
3
|
8
|
Poor medical condition
|
3
|
9
|
Abdominal or thoracic
operation
|
3
|
Skore
|
<
6
|
<
25
|
> 25
|
Insiden kematian
|
0,2 %
|
4 %
|
2 2%
|
Insiden dari Komplikasi CVS
|
0,7 %
|
17 5 %
|
56 %
|
-
Riwayat
obat yang digunakan :
o
Beta
bloker : tetap diberikan atau diberikan untuk mencegah peningkatan heart rate
sehingga O2 consumtion meningkat
o
Antitrombotik,
antiplatelet, anticoagulan : sebagai ukuran adalah hemostasis stabil atau tidak
§
Trombolytik
: setop 5 hari pre dan mulai lagi 12-24 jam post bila hemostasis baik.
§
Anti
coagulan :pada pasien dengan resiko tromboemboli (katup jantung buatan, AF,
VTE) berikan SC LMNH atau IV UFH, sedangkan resiko rendah bisa dengan dosis
rendah atau tidak diberikan
·
LMNH
: 24 jam pre dengan ½ dosis total harian
·
UFH
stop 24 jam pre
§
Antiplatelet
: aspirin / clopidogrel stop 7 – 10 pre dan berikan lagi 24 jam post jika
hemostasis baik
o
Statin,
maupun obat yang lainnya.
-
Kejadian
Infark myocard timbul manakala kebutuhan oksigen melebihi supply
-
Kejadian
yang meningkatkan kebutuhan oksigen :
·
Takikardi
·
Hipertensi
·
Kontraktilitas
jantung meningkat
·
Kenaikan
afterload dan preload
·
Stimulasi
saraf sympatis
Gambar : Kebutuhan O2 dan Kemampuan supply
-
Kejadian
yang menurunkan pengiriman oksigen
·
Anemia
·
Hypocapnia
dan arterial hypoxemia
·
Takikardi
·
Sapsme
arteri coroner / vasoconstriksi
·
Penurunan
aliran coroner
·
penurunan
oksigem contens
·
Hypotensi
dyastolik
·
Kurve
oxyhemogolbin bergeser ke kiri (asidosis)
-
Teknik
anestesi
· Anestesi
dengan penyakit jantung iskemik harus mengevaluasi pasien : preoperative,
monitoring durante operasi dan monitoring post operative
· Kejadian
atau tanda yang menunjukkan tanda-tanda
iskemik myiocard :
o
Nyeri
dada iskemik
o
Perubahan
EKG kearah iskemia coroner
o
Kenaikan
dan penuruanan biomarker jantung
· Evaluasi preoperative dengan memperhatikan
riwayat infark, jenis angina, resiko kardiovasculer, riwayat terapi dan
· Pemeriksaan
penunjang : lab, EKG, x foto thorax
· Regional
ataukah general anestesi, hal ini masih menjadi perdebatan dan tergantung dari
kemampuan kita, prinsip dengan menghindari gejolak heart rate dan tekanan darah
· Premedikasi
bisa diberikan dengan antisedatif atupun fentanyl dosis rendah
· Induksi
dengan opioid, sedasi dan pelumpuh otot, semua diusahakan menghindari
obat-obatan yang meningkatkan heart rate
· Maintenance
bisa dengan sevoflurane, halothan dengan atau tanpa N2O
· Pada
pasca operasi kita tetap mengevaluasi kemungkinan untuk terjadinya infark
dengan tetap menjaga heart rate dan tekanan darah, manajemen nyeri harus
mendapatkan prioritas, pada pasien dengan resiko tinggi dan menjalani operasi
emergency seyognyanya kita evaluasi pasca operasi di intensive care
(posting by GN)
Komentar
___________________________
Bukunya banyak sekali ya.... :)