PEDOMAN ANESTESI DAN PEDIATRIK

Penyakit Jantung Iskemik

Penyakit jantung iskemik sering memberikan gambaran dan perkembangan yang membahayakan, angina pectoris, iskemik myiokard akut. Kejadian dari tahun ke tahun terus meningkat dan menyumbang angka mortalitas yang tinggi. Pasien dalam kondisi demikian sangat beresiko untuk menjalani proses pembiusan.

Penyakit jantung iskemik sering berawal dari coronary artery disease, dimana adanya timbunan plaque di pembuluh darah sehingga mengurangi aliran darah ke myiocard, kondisi ini akan mengakibatkan ketidak seimbangan pada kebutuhan oksigen di myiocard dan supply ke myiocard sehingga otot jantung akan terjadi iskemia, kejadian ini akan memunculkan gejala ataupun tidak, diantaranya sering berupa angina pectoris, kematian mendadak, iskemia yang tersembunyi, aritmia, kelemahan jantung, cardiomyiopathy. Kondisi ini sering diperberat dengan diabetus mellitus, kelainan paru, ginjal, hypertensi dan kelainan pembuluh darah lainnya.

Bagaimana anestesi berkepentingan dengan ini ? Anestesi jelas sekali berkepentingan dengan ini, jangan sampai teknik anestesi membuat kebutuhan oksigen pada otot jantung tinggi sedangkan supplainyai tidak mencukupi, hal ini akan memicu terjadinya infark myiocard intra operatif. Dalam penilaian preoperatif hendaknya memperhatikan :

-    Riwayat infark myiocard, dimana bila kurang dari 3 bulan resiko 37 % berulang, 3-6 bulan 16 % sedangkan lebih dari 6 bulan sekitar 5 %

-    Jenis angina apakah stbil atau tidak, jika tidak stabil hendaknya ditunda sampai stabi dengan manipulasi obat-obatan maupun operatif

-   Juga perlu mengetahui kapasitas fungsional penderita dengan metode metabolisme equivalents test (METS) , kemampuan dalam kehidupan sehari-hari (4  METs) atupun aktifitas yang lebih berat 5 – 10 METs.

-   Pemeriksaan penunjang EKG saat istirahat dan aktivitas, echokardiografi, coronary angiografi dan pemeriksaan troponin T dan I, sedangkan pemeriksaan CKMB banyak bias karena dipengaruhi oleh banyak faktor. Pemeriksaan EKG kadang ditemukan ST elevasi, inverted, depresi, T tall, Q patologis.

-   Prediksi dari resiko penyakit jantung, bila secara kilinis ditemukan : mayor (sering AMI, angina tak stabil, PJK tak diobati, disritmia berat, penyakit katup berat) Intermediete (riwayat MI, PJK diobati, diabetus), minor (usia tua, EKG abnormal bukan sinus ritme, riwayat stroke, hipertensi tak terkontrol

-   Jenis operasi besar atau kecil, besar (emergency dan mayor prosedure, bedah aorta , lama dan perdarahan banyak, hemodinamik tak stabil)

-   Indeks goldman :

Goldman indeks

	Indikator	Piont
1	3rd heart sound / elevated JVP	11
2	MI within6months	10
3	Ventricular ectopics beats >5/min	7
4	Rhythm other than sinus	7
5	Age > 70 years	5
6	Emergency operation	4
7	Severe aortic stenosis	3
8	Poor medical condition	3
9	Abdominal or thoracic operation	3

Skore	< 6	< 25	> 25
Insiden kematian	0,2 %	4 %	2 2%
Insiden dari Komplikasi CVS	0,7 %	17 5 %	56 %

-       Riwayat obat yang digunakan :

o   Beta bloker : tetap diberikan atau diberikan untuk mencegah peningkatan heart rate sehingga O2 consumtion meningkat

o   Antitrombotik, antiplatelet, anticoagulan : sebagai ukuran adalah hemostasis stabil atau tidak

§  Trombolytik : setop 5 hari pre dan mulai lagi 12-24 jam post bila hemostasis baik.

§  Anti coagulan :pada pasien dengan resiko tromboemboli (katup jantung buatan, AF, VTE) berikan SC LMNH atau IV UFH, sedangkan resiko rendah bisa dengan dosis rendah atau tidak diberikan

·         LMNH : 24 jam pre dengan ½ dosis total harian

·         UFH stop 24 jam pre

§  Antiplatelet : aspirin / clopidogrel stop 7 – 10 pre dan berikan lagi 24 jam post jika hemostasis baik

o   Statin, maupun obat yang lainnya.

-       Kejadian Infark myocard timbul manakala kebutuhan oksigen melebihi supply

-       Kejadian yang meningkatkan kebutuhan oksigen :

·         Takikardi

·         Hipertensi

·         Kontraktilitas jantung meningkat

·         Kenaikan afterload dan preload

·         Stimulasi saraf sympatis

Gambar : Kebutuhan O2 dan Kemampuan supply

-       Kejadian yang menurunkan pengiriman oksigen

·         Anemia

·         Hypocapnia dan arterial hypoxemia

·         Takikardi

·         Sapsme arteri coroner / vasoconstriksi

·         Penurunan aliran coroner

·         penurunan oksigem contens

·         Hypotensi dyastolik

·         Kurve oxyhemogolbin bergeser ke kiri (asidosis)

-       Teknik anestesi

·    Anestesi dengan penyakit jantung iskemik harus mengevaluasi pasien : preoperative, monitoring durante operasi dan monitoring post operative

·   Kejadian atau tanda  yang menunjukkan tanda-tanda iskemik myiocard :

o   Nyeri dada iskemik

o   Perubahan EKG kearah iskemia coroner

o   Kenaikan dan penuruanan biomarker jantung

·  Evaluasi preoperative dengan memperhatikan riwayat infark, jenis angina, resiko kardiovasculer, riwayat terapi dan

·  Pemeriksaan penunjang : lab, EKG, x foto thorax

·  Regional ataukah general anestesi, hal ini masih menjadi perdebatan dan tergantung dari kemampuan kita, prinsip dengan menghindari gejolak heart rate dan tekanan darah

·  Premedikasi bisa diberikan dengan antisedatif atupun fentanyl dosis rendah

·  Induksi dengan opioid, sedasi dan pelumpuh otot, semua diusahakan menghindari obat-obatan yang meningkatkan heart rate

·  Maintenance bisa dengan sevoflurane, halothan dengan atau tanpa N2O

·  Pada pasca operasi kita tetap mengevaluasi kemungkinan untuk terjadinya infark dengan tetap menjaga heart rate dan tekanan darah, manajemen nyeri harus mendapatkan prioritas, pada pasien dengan resiko tinggi dan menjalani operasi emergency seyognyanya kita evaluasi pasca operasi di intensive care               

(posting by GN)