Anestesi Pediatrik

ANESTESI PEDIATRIK DAN KELAINAN BAWAAN

Pediatrik mempunyai kekhususan dalam penanganan “pediatrik bukan dewasa kecil” kekhususan plika vocalis lebih anterior, FRC rendah, dinding dada elastis, simpanan oksigen dijaringan rendah tidak sebanding dengan luas permukaan tubuh, cardiac output tergantung heart rate, sehingga anak mudah hipoksia dan kadar hemoglobin tinggi sehingga pada deoksigenasi mudah terjadi dehemoglobinasi gampang memberikan gambaran biru/ cyanosis pada kondisi hipoksia.

Pediatrik juga sangat sensitif  terhadap kondisi hipoglikemia, hipotermi, hipoksia dan hipovolemia.

Hernia Diapragmatika       

Masuknya  usus melalui lubang pada diaphragma menuju ke ruang thorakal, 80 % posterolateral. Keadaan ini menyebabkan terjadinya hipoksemia (hipoplasia paru karena terdesak saat di dalam kandungan, atelektasis àkompresi paru dari rongga abdominal, hypertensi pulmonal àterjadi aliran balik melalui foramen ovale, dan ductus arteriosus paten yang belum menutup). Pergeseran mediastinum sampai pendesakan jantung sehingga terjadi gangguan preload/hipotensi sistemik à kingking pembuluh darah dan disritmia.

Klasifikasi hernia diaphragmatika

Class	I	II	III
Time of herniation	Early <16 weeks	>16 weeks	late
Time of presentation	At birth	<8 hr	<24 hr
Pulmonary structure	Severe pulmonary hypoplasia	Unilateral  hypoplasia Persistent  fetal circulation	normal
pH	<7.00	7.20 - 7.40	>7.40
A-a DO2	>500	<500	<200
Outcome	Very poor	50-60%	100%

Presentasi Klinis memberikan gambaran sianosis, takipneu, dada mengembang dan perut kempis,  suara usus terdengar di dada, suara nafas hilang, pergeseran mediastinum, x foto adanya usus dalam thorax.

Manajemen Preoperatip waspada kemungkinan adanya kelainan lainnya, semi sitting position, ventilasi dan oksigenasi :

o NG-tube dengan ukuran sebesar mungkin (10 Fr), untuk decompressi, Lakukan penghisapan pipa lambung kontinyu

o Berikan oksigen sungkup 100%, nafas spontan

o Jangan lakukan ventilasi positif dengan face-mask, oleh karena akan dapat menyebabkan distensi lambung dan memperberat kompresi paru ipsi maupun kontralateral serta kompresi mediastinum.

o Bila terjadi distress nafas atau sianosis, maka lakukan intubasi sadar (awake intubation) oleh seorang tenaga terlatih, kontrol nafas dengan relaksan dan sedasi

o Usahakan tercapai saturasi oksigen 95-98%

o Lakukan pemeriksaan  AGD ( gas darah arteri),  darah lengkap, elektrolit, gula darah, cross matching

o Status asam basa dan elektrolit

-  Koreksi asidosis metabolik dan respiratorik yang terjadi

-  Na-bikarbonat dapat diberikan secara empirik dengan larutan yang diencerkan menjadi 0.5 mEq/ml, dosis 2-4 mEq/kg dengan infuse < 1 mEq/kg/menit

-  Target yang akan dicapai adalah pH >7.4 dan PaCO2  <30 mmHg

o Akses vena perifer dan sentralis melalui v. jugularis interna atau subclavia.

o Pada awal awal kehidupan bayi ini beri dekstrose 10% atau D5NS 0.225  4 ml/kg/jam

o Hipothermia akan meningkatkan konsumsi oksigen, temperature lingkungan yang tepat adalah 30°C-40°C.

o Kurangi rangsangan simpatis , gunakan opioid (fentanyl)

Monitoring

Sebaiknya dilakukan monitoring kontinyu yang komprehensip dengan non-invasif dan invasive

 Monitoring

Routine o    Temperature o    Urine output o    EKG o    Precordial sthetoscope (pada kedua hemithorax) o    Blood pressure o    SpO2

Specific o    Right radial arterial line o    IBP o    Serial blood gas analysis o    Serial electrolyte analysis o    CVC (internal jugular ) o    CVP, volume intravaskular o    ScvO2 o    Differential oxymetri o  Pre-ductal   ( right arm, shoulder, right ear) o  Post-ductal (left arm,  lower limb,) o    End tidal CO2 (ET-CO2)

Optional o  Umbilical artery catheter (post-ductal saturation) o  PAC ( tdk terlalu perlu, berbahaya dapat menyebabkan oklusi , meningkatkan PVR à R-L shunt.

Atresia Esofagus dan Fistula Trakeoesofagus

Atresia esofagus (EA) merupakan anomali kongenital esofagus yang paling sering terjadi, dengan  insiden berkisar 1 diantara 4000 neonatus. Lebih dari 90% individu yang terkena memiliki fistula trakeoesofagus (TEF). 50% dari bayi dengan EA berkorelasi dengan anomali, kebanyakan berkaitan dengan VACTERL (vertebral anomali, annus imperforata, cardiac anomali, trakeoesofagus fistula, radial displasia, renal displasia dan limb defek), bila memiliki 3 atau lebih akan dikatakan sebagai VACTERL.

Pasien akan nampak hipersekresi, sesak, sianosis, batuk dan sesak akan semakian nampak saat diberi makan atau minum (aspirasi), ini terjadi bila diperberat dengan tracheoesophageal fistula. Prinsip penanganan dengan mencegah aspirasi (pasang OGT, tengadahkan kepala, suction intermiten à efek hipersekresi

Pada TEF (tracheoesophageal fistula) akan memberikan permasalahan udara inspirasi akan masuk lambung (hipoksemia à atelektasis dan distensi lambung), kadar tinggi asam lambung à aspirasi akan merusak jaringan paru (aspirasi penumonia),  intake oral/sekresi à aspirasi, sianosis, batuk.

Pengelolaan anestesi idealnya dengan awake intubation dengan cellick manuver à cegah aspirasi dan hati-hati kerusakan lebih parah dari fistule. Inform concernt keluarga sangat penting karena resiko dan kemungkinan perawatan pasca operasi.

Stenosis pylorus

Merupakan penyempitan pada pylorus, dan akan menampakkan tanda sebagai sumbatan GI bagian atas (DD sumbatan GI bagian atas lainnya), tanda khas muntah proyektil, isi muntah sesuai yang dimakan, tidak ada kandungan empedu dan akan disertai hipokloremia, hipokalemi à alkalosis metabolik.

Permasalahan yang timbul biasanya efek dari gangguan metabolik dan elektrolit, kekurangan cairan. Sehingga kondisi stenosis pylorus merupakan kondisi emergency, prinsip tatalaksana adalah suportif (untuk stabilisasi à rehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan asam basa, elektrolit, pencegahan aspirasi), tes diagnosis (untuk memonitor dan kemungkinan penyakit lainnya), bedah korektif.

Pada evaluasi preoperatif dilakukan secara lengkap melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang (lab, x foto thorax abdomen), anestesi dengan resusitasi, pengosongan lambung, premedikasi (SA 0,01-0,02 mg/kg), dengan awake intubation dan cellick manuver à hati-hati trauma pada plika vocalis. Maintenance bisa dengan sevoflurane, halothan, muskle relaxan (atracurarium, vecuronium), O2, N2O (50%).